医疗机构可重复使用医用织物管理情况调查表.pdf

附件1

医疗机构可重复使用医用织物管理

情况调查表

填表说明：

1、此表请医院机构相关管理部门负责人会同具体承担医用织物工作的部门负责人填写。

2、填空题请将答案写在横线上，选择题请在您认为恰当的选项后“□”内打“√”，未

标注为可多选的均为单选题。

医疗机构名称：

所在省、市：组织机构代码：

医疗机构地址：

相关管理部门负责人姓名：电话：手机：电子邮箱：

具体承担医用织物工作的部门负责人姓名：电话：手机：

电子邮箱：

一、医疗机构基本情况

√

1.医疗机构性质:①公立□②非公立□

2.医疗机构类别：

√

①省部级综合□②省部级专科□③地市级综合□

④地市级专科□⑤县区级综合□⑥县区级专科□

⑦社区卫生服务中心□⑧乡镇卫生院□

3.可重复使用医用织物洗涤（消毒）的形式：（可多选）

√

①本单位洗衣房自行洗涤（消毒）□（如选，请填写三）

②本单位洗衣房自行洗涤（消毒），并为其他医疗机构提供洗涤（消毒）□

（如选，请填写三）

③本单位洗衣房部分自行洗涤（消毒），部分交由院外洗涤（消毒）（如

□

选，请填写二、三）

④请商业性专业公司在院外洗涤（消毒）□（如选，请填写二）

⑤承包给物业公司或个体在院内洗涤（消毒）□（如选，请填写二）

⑥交由其他医疗机构在院外洗涤（消毒）□（如选，请填写二）

⑦其它（请说明）

4.医用织物平均每月洗涤量：210件或条。

5.交由社会化洗涤服务机构的开始时间：。可重复

使用医用织物交由社会化洗涤服务机构的原因：。

二、采用社会化洗涤消毒服务医疗机构

（一）医疗机构管理情况

6.医疗机构是否有可重复使用医用织物的管理制度？

①是□（如选是，请继续回答7）②否□

7.可重复使用医用织物的管理制度包含的内容？（可多选）

①负责部门及职责□②交接□③运输□④质量验收□

⑤定期抽查□⑥结果反馈与落实□

8.负责本单位医用织物管理的责任部门：（可多选）

①总务科□②护理管理部□③医院感染管理部门□

④其它（请说明）

9.是否对社会化洗涤消毒服务机构进行审核：

①是□（如选是，请继续回答10）②否□

10.审核的依据包括：（可多选）

①资质□②管理制度□③运送流程□④洗涤消毒□

⑤其它（请说明）

11.与院外洗涤消毒机构签订明确各自责任和义务的合同或协议？

①是□（如选是，请继续回答12）②否□

12.合同或协议的主要内容：（可多选）

①交接□②运输□③洗涤消毒□④质量验收□

⑤其它（请说明）

13.是否有与社会化洗涤服务机构的沟通机制：

①有□（如选是，请继续回答14）②无□

14.如何沟通（请说明）：

（二）医用织物周转库房

15.是否有独立场所？

①是□