各部位肿瘤的放射性粒子植入术申请表.pdfVIP

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

项目编号□□□□□□□□□□□□

海南省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

申请技术名称：各部位肿瘤的放射性粒子植入术

申请单位：海南省农垦那大医院

负责人：吴进盛

申请日期：2013年11月10日

通讯地址：海南省儋州市那大镇大通路21-1号

邮政编码：571700

联系电话：

承诺书

一、本申请表的内容均保证具有真实性；

二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立、完善医疗

技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即

暂停临床应用并上报省卫生厅；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请

省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

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六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月

的不再申请。

项目负责人签章:

科室负责人签章:

单位公章

年月日

提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；

二、《申请书》第4页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》

中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关

并能体现医疗技术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1．《医疗机构执业许可证》副本复印件；

2．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、

《职称证书》、符合要求的培训证书等件；

3．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器

械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械

经营企业许可证》等件；

4．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告件；

5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职

称等情况）

6．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、

消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；

7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；

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8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告；

五、提交材料制作要求：

1．使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；

附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。

2．《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件须扫描制

成JPG文件格式）；

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一、医疗机构基本情况

医疗机构

海南省农垦那大医院登记号

名称

海南省儋州市那大大通路21-1

地址邮政编码571700

号

医院性质√□综合性医院□专科医院其它：

医院等级三级等其它：

法人代表陈贻平联系电话