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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

医院抗肿瘤药物临床应用管理制度

为加强我院抗肿瘤药物临床应用管理，提高抗肿瘤药物临床应用水平，保

障医疗质量和医疗安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药

事管理规定》、《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》等文件要求，制定本制

度。

一、建立健全抗肿瘤药物临床应用管理体系

（一）明确抗肿瘤药物管理第一责任人。院长是医院抗肿瘤药物临床应用

管理第一责任人，各临床科室主任是本科室抗肿瘤药物临床应用管理第一责任

人。

（二）成立抗肿瘤药物管理工作组。医院在药事管理与药物治疗学委员会

下设立抗肿瘤药物管理工作组。抗肿瘤药物管理工作组由医务、药学、临床科

室、医学影像、病理、护理、检验、信息管理、质控等部门负责人或具有相关

专业高级技术职务任职资格的人员组成，共同管理抗肿瘤药物临床应用，医

务、药学等部门共同负责日常管理工作。抗肿瘤药物管理组织的主要职责是：

1.贯彻执行抗肿瘤药物管理相关的法律、法规、规章，制订本机构抗肿瘤

药物管理制度并组织实施；

2.审议本机构抗肿瘤药物分级管理目录，制订抗肿瘤药物临床应用相关技

术性文件，并组织实施；

3.对本机构抗肿瘤药物临床应用情况进行监测，定期分析、评估、上报监

测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4.对医务人员进行抗肿瘤药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范

培训，组织对患者合理使用抗肿瘤药物的宣传教育。

（三）建设多学科抗肿瘤药物诊疗团队。开展肿瘤多学科诊疗，将肿瘤

科、药学、病理、影像、检验等相关专业人员纳入多学科诊疗团队，落实抗肿

瘤药物管理要求，保障合理用药，提高肿瘤综合管理水平。

二、抗肿瘤药物临床应用实行分级管理

（一）建立抗肿瘤药物分级管理目录。根据安全性、可及性、经济性等因

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

素，将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。抗肿瘤药物分级管理目录进

行动态调整。

（二）加强对医师、药师处方权、处方调剂资格的授予、考核等管理。医

师经抗肿瘤药物临床应用知识培训并考核合格后，根据医师的专业、职称、培

训及考核情况、技术水平和医疗质量等，授予不同级别抗肿瘤药物处方权，医

师按照被授予的处方权开具相应级别的抗肿瘤药物。药师经抗肿瘤药物临床应

用知识培训并考核合格后，授予抗肿瘤药物处方调剂资格。抗肿瘤药物处方应

当由具有抗肿瘤药物处方调剂资格的药师审核和调配。

三、建立抗肿瘤药物遴选和评估制度，规范抗肿瘤药物的采购与供应

（一）根据本机构肿瘤疾病诊疗需求制订抗肿瘤药物供应目录，并定期调

整。抗肿瘤药物品种遴选应当以临床需求为目标，鼓励优先选用国家基本药物

目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家集中谈判或招标采购，以及国

家卫生健康委公布的诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径涉及的药品。

（二）抗肿瘤药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得从

事抗肿瘤药物的采购、调剂活动。因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构

抗肿瘤药物供应目录以外抗肿瘤药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室

提出申请，经本机构抗肿瘤药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次

性购入使用。

（三）遴选和新引进抗肿瘤药物品种，应当由临床科室提交申请报告，由

抗肿瘤药物管理工作组出具初步意见，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通

过后执行。对于临床优势明