上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则.ppt

有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人1有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人2进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤3诊断明确的有:病史询问10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史01许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史02有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病03诊断困难的有:病史询问体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。血象肝功能试验凝血功能溴磺酞钠试验血氨测定血生化化验检查化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉高压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高溴磺酞钠试验无潴留明显潴留氮质血症肾功能损害严重程度上消化道出血量食管裂孔疝01胃息肉02胃壁动脉瘤03贲门粘膜撕裂综合症04少见原因：临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡01门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征02出血性胃炎03无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来04临床上少见情况：鼻胃管或三腔管的检查Ｘ线钡餐检查纤维胃十二指肠镜检查选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影核素检查辅助检查如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端鼻胃管吸引处理01初步处理病因处理剖腹探查0201初步处理02抗休克治疗止血治疗－非手术疗法留置尿管测每小时尿量每15~30分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况中心静脉压测定监测：抗休克治疗抗休克治疗措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。*上消化道大出血的鉴别诊断

与处理原则解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道01外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道02上消化道与下消化道01在成人如果一次急性出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血02在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血03消化道出血的临床表现：呕血或黑便上消化道出血胆道出血胃癌出血性胃炎胃十二指肠潰疡01门静脉高压症02030405上消化道大出血的病因占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作胃十二指肠潰疡胃潰疡X线21约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血3门静脉高压症门静脉高压症X线约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史01可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后02表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血03出血性胃炎出血性胃炎内窥镜约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血黑便比呕血更常见胃癌胃癌X线各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。胆道出血肝脓肿CT01020304上消化道出血时的临床表现病史体检化验检查临床分析=诊断01出血的速度和出血量的大小02出血的部位决定临床表现的因素：一.上消化道出血时的表现如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红如果出血不很急，量也