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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

卫生院医疗质量管理与持续改进实施方案

为了进一步强化我院医疗服务质量管理与持续改进制度建设，深

化医院管理体制和运行机制改革，不断提高医疗质量，保障医疗安全，

构建和谐医患关系，参照《医院管理评价指南（2008版）》、《四川省

乡镇卫生院评审标准》的相关规定，结合我院医疗工作实际，特制定

《医疗质量管理与持续改进实施方案》如下。

一、指导思想

继续坚持“以患者为中心，以持续提高医疗服务质量，保障医疗

安全”的医疗质量管理总方针，不断创新管理体制和运行机制，全

面提升与我院功能任务相适应的医疗服务水平，服务社会，促进医院

发展。

继续坚持认真贯彻执行国家法律法规，进一步健全和完善各项规

章制度，落实各级各类人员岗位责任制，优化医疗服务流程，创建和

谐执业环境；将医疗服务监管全程覆盖各诊疗环节，创建具有我院特

色的安全、高效、方便的医疗服务模式。

在全面质量管理基础上发展起来的持续质量改进，以更加注重过

程管理、环节质量控制和优化终末质量为特征。为了实现持续改进质

量，本方案以建立完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、

建立质量信息报告分析体系、创建质量管理教育培训体系和重点环节

质量管理为主要内容。

二、实施方案

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（一）建立健全质量管理组织体系

随着医疗服务监管制度建设的深化，进一步确立和完善院长在

医疗质量管理中的核心地位，更加充分发挥科主任作为科室医疗质量

管理第一责任人的作用，全面负责和有效组织院、科（病区）二级质

量管理。医疗质量管理职能部门和医疗质量、药事管理和药物治疗学、

医院感染、输血、病案、护理、放射诊疗等质量管理委员会及医学伦

理委员会要努力学习和创新管理理论和方法，全面提升我院医疗质量

与医疗安全管理水平。医疗质量管理职能部门要用质量与安全管理的

核心制度、岗位职责，诊疗技术操作规范和质量安全指标，落实全面

质量管理与改进，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进的职

责。进一步加强医务科、护理部、院感小组建设，提升管理人员素质，

充分行使医疗质量管理与综合协调管理职能，尽可能把影响医疗工作

运行的不同要素协调并控制起来，推进医院质量管理水平的提高，形

成功能完善、网络健全的全院医疗质量控制、管理和改进体系。

（二）改进质量评价考核体系

为了适应现代医院管理的需要，我们要引入国外先进的医疗质量

管理理论与方法，参考近年来国内有关医疗质量、医疗安全的法律、

法规和医疗质量评价体系与疾病诊断及治疗指南，结合国家卫生计

生委《医院管理评价指南（2008年版）》、《临床技术操作规范》和《四

川省卫计委乡镇卫生院评审标准》提出的各项要求，根据我院医疗工

作现况，不断改进和创新医疗质量评价体系与考核标准。以利于科学、

准确、客观地评价我院医疗质量和医疗安全运行状态，实现医疗质量

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持续改进。

医疗质量评价体系与考核标准包括：门（急）诊医疗质量管理与

持续改进；住院部病区医疗质量管理与持续改进；改善服务流程与持

续改进；患者安全目标落实与持续改进；手术质量与安全管理及其持

续改进；临床麻醉管理与持续改进；临床检验、输血、病理、医学影

像质量管理与持续改进；临床药事与药物治疗学管理与持续改进；医

院感染管理与持续改进等方面的内容。突出以下重点：