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二、（七）医院内感染管理50分扣分________得分_______
评审项应得分评审内容检查方法评价方法扣分得扣分整改责任
目分理由建议人
1.组织（1）医院感染管理三级组织每查会议记录无记录扣0.5分
机构落3-6个月召开一次会议并有记录
实，开（2）成立医院感染科，并有专查医院文件无感染科扣1分，专职人员
2
展感染职人员配备，人数符合“规数不符扣0.5分
知识宣范”要求查岗位培训证无证扣0.5分，不合扣0.2
教（3）专职人员需进行岗位培训分
（1）每月全院感染发病率、感
查本年度原始资未开展监测扣4分,
染例次发病率、感染部位。
2.开展100床、100~500床、500床料回顾性调查为主扣2分
医院感的医院感染发病率应分别低于发生率3%扣1分，
染的各947%、8%、10%
项监测（2）漏报率监测（监测数不少漏报率20%扣1分
于每年出院人数的10%），医
院的漏报率应低于20%
（3）医院感染易感人群、高危查资料无资料扣1分，不全扣0.5
1
因素监测分
（4）每3—6个月公布全院感查统计资料无统计扣1分，统计不全扣
染菌株分布及细菌耐药谱的统0.5分
1
计，并统计医院感染病人标本
检测阳性率
1
（5）医院感染卫生学监测
11）紫外线消毒效果监测；查看登记本无累计时间扣0.5，不全扣
12）重点科室空气、物体表面、查看原始化验0.2分，无强度测定扣0.5，
医护人员手及使用中消毒液、单，并符合卫生不全扣0.2分
1高危医疗器械的细菌学监测每部的要求未开展扣1分，项目不全扣
月一次，并符合要求消毒液浓度现场0.3分，化验单不全扣0.3，
3）消毒液浓度监测不符合标准扣0.3分（允许
监测
一次不合格重复采样）
浓度监测不符要求扣1分
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