中国加速康复外科围手术期管理专家共识培训课件.pptxVIP

中国加速康复外科围手术期管理

专家共识;内容;壹、序言;壹、序言;二、术前准备;（壹）术前宣传教育;（二）营养不良的筛查和治疗;欧洲营养与代謝协會提议采用如下指標判断患者与否存在重度营养風险：

（1）6個月内体重下降10%～15%或更高；

（2）患者進食量低于推荐摄入量的60%，持续10d；

（3）体重指数18.5kg/m2；

（4）清蛋白30g/L（無肝肾功能不全）。

术前营养支持的方式优先选择經口营养或肠内营养，根据患者個体状况设定每曰营养目的。;壹项随机對照临床试验的成果显示，對严重营养不良患者（营养不良風险调查评分≥5分）進行术前营养支持，可将术後并发症发生率減少50%；對于此类患者推荐术前7～10d行肠内营养治疗；若仍無法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不減少术後并发症发生率或缩短住院時间。;（三）禁食及口服碳水化合物;（四）防止性应用抗菌药物;對于已存在感染（Ⅳ类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于防止应用范围。結直肠手术术前防止性使用抗菌药物可明显減少术後伤口感染的風险，术前防止性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益。抗菌药物的选择应同步针對厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术時间及時补充。

若手术時间超過3h或超過所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，术中应及時补充單次剂量抗菌药物。;（五）防止性抗血栓治疗;三、呼吸系统管理及并发症防治;（壹）术前肺功能评估;（二）肺康复锻炼;（三）药物治疗;四、麻醉管理的优化;（壹）麻醉前评估和处理;（二）麻醉选择;（三）麻醉管理;2．呼吸管理：控制吸入氧浓度至動脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽量防止長時间高浓度氧（FiO280%）吸入；采用肺保护性机械通气方略。

;3．肌松监测和术後残存肌松作用的防止：（1）术中使用足量肌松药以保证外科术野的暴露，发明良好的手术条件；（2）腹腔镜手术提议采用深度肌松，以改善显露、減少人工气腹压力、減少并发症???（3）术中评估神經肌肉阻滞程度，推荐進行肌松监测，防止肌松药過量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶克制剂逆转非去极化肌松药的作用。無论采用何种方略，均需确认患者咽喉部保护性反射已經恢复且4個成串刺激比值0.9時方可拔除气管导管。

;4．术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖風机等措施维持患者术中中心体温36℃。;5．液体治疗：液体治疗的目的是通過优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，防止容量局限性及容量過负荷。（1）中小手术可遵照“原则方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉後血管扩张）补充平衡晶体液，基础量為1～2ml/kg－1h－1，按需予以1～2L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精确的补液方案，采用“目的导向液体治疗”方略，完善监测，防止血管外容量過负荷及组织水肿。;（3）目的导向液体治疗：建立血流動力學监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）後，以1～2ml/kg－1.h－1平衡盐晶体液為基础，根据监测指標進行补液试验。以每搏输出量為例，當每搏输出量下降時，予以200～250ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增長10%～15%或更高，继续补充200ml液体；如每搏输出量增長少于10%，停止补液试验，继续予以基础补液。（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞後血管扩张导致的低血压。（5）既有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。

;6．血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖靠近正常（10mmol/L），并注意防止低血糖。

7．防止下肢深静脉血栓形成：提议术中使用下肢加压装置防止下肢深静脉血栓形成。;8．防止术後惡心呕吐：患者发生术後惡心呕吐的预後原因包括：女性、不吸烟、术後惡心呕吐或晕動症病史、美国麻醉師协會分级低、高度紧张焦急、偏頭痛；使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术時间長、腹腔镜手术方式等。減少术後惡心呕吐基础風险的推荐措施有：应用局部麻醉，防止全身麻醉；防止使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；合适水化；尽量限制使用阿片类药物等。

;五、疼痛治疗

;（壹）原则及措施;2．措施：（1）神經阻滞：胸部手术推荐椎旁阻滞与置管，腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌後鞘阻滞，上肢手术推荐臂丛神經阻滞