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吊篮作业审批表

（编号：-GCSP-）

申请人姓名：

所属单位：

日期：

申请人签名：

作业内容及涉危作业类型：高处作业吊篮作业

作业地点:

风险辨识：

安全措施

是否编制高处作业吊篮施工安全专项方案

是□否□

是否向吊篮使用作业人员进行安全技术交底

是□否□

进入施工现场的吊篮是否具有生产许可证、出厂合格证，产品形式检验报告、使用说明书

是□否□

吊篮安装、拆卸单位是否具有从事起重机械安装、拆卸业务的资质

是□否□

作业人员是否持证上岗(如高处作业吊篮安装拆卸工资格证书)

是□否□

是否划定安全区域并应扫除作业障碍

是□否□

吊篮下方可能造成坠物伤害的范围，是否设置安全隔离区和警告标志。

是□否□

吊篮安装、拆卸、调试时，吊篮内的作业人员是否在2人以内

是□否□

作业人员是否佩戴合格的安全防护用品(如安全帽、防滑鞋等)

是□否□

是否安排专职安全管理人员在吊篮安装拆卸时进行现场旁站监督

是□否□

是否配备对讲机等通信工具确保作业过程中沟通顺畅

是□否□

现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备

是□否□

作业审批确认

所有的安全措施已落实到位，可以作业。

作业时间：从(日期/时间)：...............................................到(日期/时间)：.......................................

现场负责人签名：..................................................................时间..........................日期...........................

监护人员签名：......................................................................时间..........................日期...........................

作业人员签名

开始作业时间

结束作业时间

结束作业确认签名