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二零二四版夫妻共同子女医疗费用报销协议书

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方姓名

1.2双方身份证号码

1.3双方联系方式

2.子女基本信息

2.1子女姓名

2.2子女身份证号码

2.3子女年龄

3.医疗费用报销范围

3.1报销药品范围

3.2报销诊疗项目范围

3.3报销医疗服务范围

4.报销标准及比例

4.1药品报销标准

4.2诊疗项目报销标准

4.3医疗服务报销标准

5.报销流程及时限

5.1提交报销材料

5.2报销申请审核

5.3报销款项支付

6.报销材料及要求

6.1医疗机构出具的诊断证明

6.2医疗费用发票

6.3药品处方单

6.4诊疗项目单

6.5其他相关证明材料

7.争议解决方式

7.1双方协商解决

7.2仲裁解决

7.3诉讼解决

8.违约责任

8.1协议解除

8.2违约赔偿

9.合同生效及终止

9.1合同生效条件

9.2合同终止条件

10.合同附件

10.1子女医疗费用报销明细表

10.2报销材料清单

11.合同签署

11.1签署日期

11.2签署地点

11.3签署双方签字

12.合同份数

12.1正本份数

12.2抄本份数

13.合同保管

13.1合同正本保管

13.2合同抄本保管

14.其他约定事项

14.1双方共同约定事项

14.2争议条款

14.3协议附件

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方姓名：甲方（配偶甲），乙方（配偶乙）

1.2双方身份证号码：甲方身份证号码：X，乙方身份证号码：X

1.3双方联系方式：甲方联系方式：电话：X，邮箱：X；乙方联系方式：电话：X，邮箱：X

2.子女基本信息

2.1子女姓名：

2.2子女身份证号码：X

2.3子女年龄：8岁

3.医疗费用报销范围

3.1报销药品范围：子女在医疗机构购买的处方药品，包括但不限于国家基本医疗保险药品目录内的药品。

3.2报销诊疗项目范围：子女在医疗机构接受的诊疗项目，包括但不限于门诊、住院、康复等。

3.3报销医疗服务范围：子女在医疗机构接受的医疗服务，包括但不限于检查、检验、手术等。

4.报销标准及比例

4.1药品报销标准：按照国家基本医疗保险药品目录及报销比例执行。

4.2诊疗项目报销标准：按照国家基本医疗保险诊疗项目目录及报销比例执行。

4.3医疗服务报销标准：按照国家基本医疗保险医疗服务项目目录及报销比例执行。

5.报销流程及时限

5.2报销申请审核：乙方收到报销材料后，应在5个工作日内完成审核。

5.3报销款项支付：审核无误后，乙方应在3个工作日内将报销款项支付给甲方或乙方指定的账户。

6.报销材料及要求

6.1医疗机构出具的诊断证明：包括疾病诊断证明、住院证明等。

6.2医疗费用发票：医疗机构开具的正规发票，发票金额应与实际费用相符。

6.3药品处方单：医疗机构开具的药品处方单，包括药品名称、规格、数量等。

6.4诊疗项目单：医疗机构开具的诊疗项目单，包括诊疗项目名称、数量、单价等。

6.5其他相关证明材料：如手术同意书、病理报告等。

7.争议解决方式

7.1双方协商解决：如遇争议，双方应友好协商解决。

7.2仲裁解决：如协商不成，任何一方均可向双方共同指定的仲裁委员会申请仲裁。

7.3诉讼解决：如仲裁不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

8.违约责任

8.1协议解除：任何一方未按协议约定履行义务，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应责任。

8.2违约赔偿：违约方应按照实际损失，向守约方支付违约金，违约金数额最高不超过协议金额的20%。

9.合同生效及终止

9.1合同生效条件：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

9.2.1双方协商一致解除协议；

9.2.2子女年满18周岁或具备完全民事行为能力；

9.2.3一方违约，经对方要求解除；

9.2.4由于不可抗力导致协议无法履行。

10.合同附件

10.1子女医疗费用报销明细表：详细记录子女的医疗费用报销情况，包括时间、项目、金额等。

10.2报销材料清单：列明所有需要提交的报销材料，包括但不限于诊断证明、发票、处方单等。

11.合同签署

11.1签署日期：____年____月____日

11.2签署地点：____市____区____路____号

11.3签署双方签字：甲方（配偶甲）：_______乙方（配偶乙）：_______

12.合同份数

12.1正本份数：一式两份，甲乙双方各执一份。

13.合同保管

13.1合同正本保管：双方应妥善保管合同正本，确保合同内容的完整性和有效性。

13.2合同抄本保管：