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药品销毁申请表【推荐】

公司名称：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

联系人：____________________

一、申请销毁药品的基本信息

1.药品名称：____________________

2.生产批号：____________________

3.生产日期：____________________

4.有效期：____________________

5.生产厂家：____________________

6.药品规格：____________________

7.药品剂型：____________________

8.药品包装：____________________

9.药品数量：____________________

二、销毁原因

（请根据实际情况选择以下原因，并简要说明）

1.过期：药品已过有效期，无法保证疗效，存在安全风险。

详细说明：____________________

2.变质：药品因储存条件不当等原因导致变质，无法使用。

详细说明：____________________

3.不合格：药品经检验发现质量问题，不符合国家标准。

详细说明：____________________

4.撤市：根据国家药品监督管理局要求，该药品被撤销生产许可。

详细说明：____________________

5.其他原因：____________________

详细说明：____________________

三、销毁流程

1.药品封存：申请单位应对需销毁的药品进行封存，确保在销毁前不被使用。

2.申请申请单位向所在地药品监督管理部门提交药品销毁申请报告，并提供以下材料：

a.药品销毁申请表；

b.药品生产许可证复印件；

c.药品注册证明文件复印件；

d.药品质量检验报告；

e.药品封存清单；

f.药品销毁方案。

3.审核批准：药品监督管理部门收到申请报告后，对材料进行审核，并在15个工作日内作出是否批准的决定。

4.销毁实施：药品监督管理部门批准后，申请单位应按照销毁方案进行药品销毁，并做好现场记录。

5.销毁销毁完成后，申请单位应向药品监督管理部门提交药品销毁报告，并提供以下材料：

a.药品销毁实施情况报告；

b.药品销毁现场照片；

c.药品销毁清单；

d.药品销毁证明。

四、其他事项

1.药品销毁过程中，申请单位应确保销毁工作的安全、环保、合法。

2.申请单位应妥善保存药品销毁相关资料，以备查验。

3.如有疑问，请联系药品监督管理部门。

申请单位（盖章）：____________________

申请日期：____________________

审批部门（盖章）：____________________

审批日期：____________________