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第二军医大学附属长征医第二军医大学附属长征医院
姓名周鸿生科室骨科病区7床号22ID号住院号382185
入院记录
姓名：周鸿生工作单位和职业：其他劳动者
性别：男性家庭地址：上海青云路480弄21号501
年龄：40岁入院日期：2006-07-0909：00
婚否：已婚病史采集日期：2006-07-099：30
籍贯：上海病史记录日期：2006-07-0910：00
民族：汉族病情陈述者：患者本人
主诉:彻祸致左小腿疼痛、活动受限7小时
现病史:患者于7小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈，
活动受限，皮肤多处渗血。急送至我院急诊，摄片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段
骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。为进一步治疗收入我科就诊。
患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小
便能自解。
过去史：既往体健，18年前曾患“甲肝”，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩，
原因不明。否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发
现食物及药物过敏。
个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜
好。已婚，爱人及子女均健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。
体格检查
T：36.5℃P：82次/分R：18次/分Bp：110/85mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发色泽及分布正常。结
膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸
形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。
咽无充血，扁桃体无肿大。腮腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称
无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩
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第二军医大学附属长征医第二军医大学附属长征医院
姓名周鸿生科室骨科病区7床号22ID号住院号382185
大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳
痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛
门及外生殖器无异常。脊柱生理弯曲正常存在无畸形压痛，左下肢见专科情况，余肢
体形态、功能正常。生理反射正常存在，未引出病理征。
专科情况：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，
＋
“4”字征（＋），右侧股四头肌明显萎缩，肌力4级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，
已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，
活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、
感觉正常，无被动伸趾痛。
辅助检查：X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左
足踇远节趾骨基底部撕脱骨折
最后诊断：（2006-07-09）初步诊断：
1、左胫腓骨上段骨折1、左胫腓骨上段骨折
2、左侧胫骨平台骨折
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