应用PDCA循环-加强护理记录书写质量管理.pdf

中国医学创新2008年10月第5卷第3O期MEDICINEINNOVATIONRESEARCH

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应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

李少棉吴少玲梁剑凌

深圳市光明新区光明医院(广东深圳518107)广州市胸科医院急诊科

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008)30—0085—02

【摘要】目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PD．

CA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问

题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。

【关键词】PDCA循环护理记录护理管理书写质量

护理记录是护理人员实施治疗护理过程的真实记录，它反映护士的法律知识学习，教育护士要严格从法律的角度认识护理记

了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，其质量好坏不但直录的严谨性和重要性，强调护理行为的严肃性，保证病人安全和

接反映出护士的护理技术水平、基础理论知识及实际工作能力，自我保护意识J。

而且对医疗质量有举足轻重的影响。现对我科2006年8月至1．2．2科室组织学习各科室通过开展业务学习、举办病历书

2007年5月的60份护理记录进行分析，并对护理记录书写质量写规范化培训、组织读书报告会、护理记录书写质量讨论会、开展

应用PDCA循环进行控制，以提高护理记录书写质量。护理记录晨会点评活动、定期评阅护理病历等，不断提高护士的

1实施方法专业技术水平及观察分析处理问题、文字书写等各方面能力。加

l_1计划(P)强病历书写规范的学习，要熟悉并掌握护理病历书写规范及其细

1．1．1分析护理记录缺陷结果显示，护理记录存在主要缺陷则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，使护士明白护理病历的

为：(1)记录不能体现护理行为，如加强呼吸道管理、加强皮肤护书写一定要客观、真实、准确和及时，通过观察可以测量的数据必

理，没有具体记录采取了哪些护理措施管理呼吸道及如何去护理须具体量化，要将对病人所做的、所交待的、所观察到的及时准

皮肤。(2)记录缺乏连续性、不完整，如患者胸腔闭式引流术后确、完整、规范地记录下来，遵循“记我所做，做我所记”的原则，

诉切口疼痛，下一班无记录疼痛情况。(3)缺乏客观性，如患者不断提高护理文书的书写质量。在护理病历书写过程中要求护

精神好，胸腔闭式引流通畅等。(4)医护记录不一致。主要为病士围绕疾病、症状、问题进行观察处理和效果评估，组织科内护理

人主诉医护记录不相符，临时医嘱医生开医嘱时间与护理记录执骨干按疾病常见症状、并发症、观察内容、护理要点，根据不同专

行时间不一致。(5)未使用量化指标记录客观资料。在临床护业、不同疾病制作护理病历模板，如气胸病人应描述的内容：生命

理记录中有一些可量化的内容如心率、血压、尿量、瞳孔直径、用体征、有无胸痛、有无放射痛、呼吸形态、胸部护理体查情况、相关

药速度和剂量，没有使用量化指标进行记录，而使用“多”或化验检查、特殊治疗护理措施以及措施效果的观察。通过制作模

“少”、“大”或“小”记录，例如：护理记录中患者血压低，遵医嘱将板，使护士在书写过程中有模式可参照，能使护理病历书写更加

输液速度加快，而未描述血压和输液速度的具体数值。(6)其规范。

他：字迹不清晰、漏签名、漏记录皮试结果、涂改、刮痕、错字、漏1．2．3团队精神教育加强团队精神教育，注重医护间的合作

字、字迹潦草、修改方法错误等。