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中华人寿[2015]健康保障委托管理036号

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中华联合人寿保险股份有限公司中华健康保障委托管理合同

甲方（委托人）：

地址：

乙方（受托人）：中华联合人寿保险股份有限公司分公司

地址：

委托双方本着公开、公平、自愿、诚信的原则，在双方友好协商一致的基础上，就委托人委托受托人为其提供健康保障委托管理服务的有关事项，根据中国保险监督管理部门的有关规定订立本管理合同并郑重声明共同遵守。合同内容如下：

第一条本合同及其他所附的投保书、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、

附贴批单、变更申请书及其他书面协议均为本合同的有效构成部分。

第二条乙方作为受托人接受甲方（委托人）委托，根据本合同约定，向甲方提供健康保障

委托管理服务，收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。

参与人为甲方书面指定的符合参加本健康保障计划资格的人员（下文统称“参与人”）。

委托基金是甲方依照本合同约定向乙方缴纳的，委托乙方向参与人提供健康保障委托管理的专项基金。

第三条本合同的有效期为年月日零时起至年月日零时止。

第四条合同期间届满时委托基金有结余且双方续签合同的，所有基金余额滚存入下一合同

期间。

合同期间届满且双方不再续签合同，或合同履行期间终止合同的，对于甲方已划给乙方的委托基金余额（包括公共账户余额和个人账户余额），乙方以转账或支票方式退还甲方。

合同期间内，甲方提出申请，乙方可以将部分委托基金余额以转账或支票方式退还甲方，委托基金余额相应减少。

第五条在本合同有效期内，经甲乙双方协商，可以变更本合同的有关内容，由甲乙双方订

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立变更的书面合同。

第六条乙方设立专门账户管理委托基金，账户用于记录参与人的基本信息支付等信息。

双方约定设立公共账户和个人账户。在合同期间内，经甲方申请，乙方可将公共账户中部分或全部金额转入个人账户。

第七条乙方在收到甲方足额缴纳的委托基金后日内一次性扣除委托基金的%作为

委托管理费，扣除管理费后的余额按甲方书面要求的比例或金额计入公共账户和个人账户。各账户支付标准根据本合同约定执行，委托基金支付额度以各账户委托基金余额为限。

合同期间内甲方可以申请增加委托基金，乙方对于新增加的基金收取%的委托管理费后进入委托基金账户。

第八条甲乙双方约定，就下列项目中第项对委托基金进行支付：（按具体协商结果详

细列明)

(1)住院医疗费用：参与人因疾病发生的合理住院医疗费用；

(2)门急诊医疗费用：参与人因疾病发生的合理门急诊医疗费用；(3)意外医疗费用：参与人因意外伤害发生的合理的医疗费用；

(4)生育医疗费用：女性参与者因孕期检查、医疗费用；

(5)住院津贴：参与人因意外伤害或疾病住院治疗而给予的津贴；(6)特定疾病：参与人患约定的特定疾病而进行的一次性支付；

(7)失能收入津贴：参与人因意外伤害或疾病丧失工作劳动能力所导致的收入损失；

(8)看护费用：参与人丧失生活自理能力所需要的看护支出；

(9)身故给付：参与人身故而进行的一次性支付。

(10)双方约定的其他支付项目。

乙方支付参与人的上述费用或津贴金额以个人账户以及公共账户（仅限于依照甲方约定参与人可享受的比例或金额）的余额为限。

乙方支付所有参与人的上述费用或津贴金额以扣除本合同约定的管理费用后的委托基金为限。

第九条责任免除

下列情况乙方不提供健康保障管理服务：

(1)甲方、参与人的任何故意行为；

(2)参与人从事或参与犯罪、非法活动、拒捕或斗殴拒捕行为；

(3)参与人酗酒，服用、吸食或注射毒品或未经注册医师处方的麻醉剂或药物；(4)战争、军事行动、暴乱、恐怖活动及武装叛乱；

(5)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射；

(6)甲方要求的，未经双方约定的其他事项。

第十条双方的权利和义务

(1)甲方的权利

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1)有权确定健康保障管理基金在各账户间的分配；

2)有权了解、监督健康保障管理基金的管理及支付情况；

3)有权要求乙方提供对健康保障管理基金的管理报告；

4)有权要求乙方对参与人的服务保障状态临时挂起、变更调整，甚至终止服务的要求；

5)本合同约定的其他权利。

(2)甲方的义务

1)应按本合同约定按期、足额交纳健康保障管理基金，并保证健康保障管理基金的来源符合法律法规的有关规定；

2)应向乙方提供建立本合同所需的信息资料，包括甲方的基本信息、参与人的基本信息及其他需如实告知的信息等，甲方应确保相关信息资料真实、完整、准确