9月-住院病历质控-持续改进.doc

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病案质量管理与持续改进

宣恩县中西医结合医院病案质量管理委员会2023年10月9日

本月病案质量管理委员会对各科9月份归档病历进行了质控检查，现将结果通报如下：

一、病案质量成绩检查汇总

2023年9月份归档病历书写质量终末评审汇总表

项目科室

内儿科

外科

妇产科

中医康复科

全院

归档

病历

质量

评价

出院病人数

155

123

43

93

414

抽查病历分数

5

5

3

3

16

平均分

93.8

94.5

94.66

97.33

95.07

甲级份数

5

5

3

3

16

百分比%

100

100

100

100

100

乙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

丙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

二、质量反馈

（一）归档病历质控反馈

P（计划）

1、质控计划：医疗质控科根据归档病历质控计划，于2023年10月8日对全院各科的归档病历进行质控。

2、病历抽取方法：本月出院414份病历，医务科在出院归档病历中抽查份，重点为死亡、手术、病重、抢救病历。

3、抽取病历原则：住院日在5天以上，每名管床医生一份病历。

D(实施）

4、质控方法：质控组成员负责随机分配的每份病历，每份病历由某个质控人员全部负责，将存在的质量缺陷详细记录在评审表中，按照《2023.1.1-宣恩县中西医结合医院住院病历质量考核评分标准（2023版）》严格评分，质控科综合各项评分，得出各科成绩。

5、检查时间：2023年10月8日14:30-17:30。

6、检查内容：基本要求、归档顺序、病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、出院或死亡记录、报告单、医嘱单等。

7、检查者：院级病历质控组成员。

C（检查）

检查结果反馈：

9月份全院出院病人数414人,本月抽查归档病历16份，甲级病历16份，无乙级病历、丙级病历。本次质控发现16项缺陷，分布于内儿科、外科、妇产科、中医康复科。

存在问题：

（一）内儿科5项缺陷

1、2308000264张连梅：“病案首页”出院诊断“胸腔积液”重复；“住院志”中体格检查“murphy征”勾选错误；日常病程记录8月21日及8月22日胸腔彩超记录错误（液性暗区记录成也行暗区）。

2、2309000149胡志武：“住院志”体格检查一般情况“神智”勾选“清楚”与首次病程查体描述矛盾；检查合作勾选“是”与首程矛盾；

“步态”勾选错误；“首程”诊疗计划记录“胸部DR”医嘱未开；“既往史”患者口服抗抑郁药物与“初步诊断及依据”中药物不一致；9月13日未对右上肢肢体转归情况进行描述；辅检“心肌标志物、脑钠肽”检验“审核者”未签字。

3、2308000280聂佑玲：“病案首页”质控医生签名空项；“住院志”中“家族史”父母死因空项；体格检查“步态”勾选错误；首次病程记录“主诉”提及“加重2天”，后现病史未体现；鉴别诊断与主诊断不符；使用通便药物，未进行相应诊断。

4、2308000297杜敏：“病案首页”中“质控医师、责任护士、主治医师”均为未签名；“住院志”步态勾选“正常”（首程描述扶入病房）；“住院志”中体格检查“肺部听诊”勾选“正常”（首程描述双肺呼吸音粗）；腹部视诊“外形”勾选正常（首程描述腹部膨隆）；住院志中未对四肢及腰部阳性体征进行相应勾选及描述；“首程”诊疗计划未记录“心脏彩超”；医嘱使用“双氯芬酸钾栓”病程未描述；8月21日有“会诊记录”，医嘱取消会诊，无会诊单；8月31日穴位贴敷病程记录要记录中药方剂；长期医嘱停嘱无记录；临嘱医师签名1处空项。

5、2308000356欧敏：“病案首页”联系人为本人；“住院志”体格检查“步态”勾选错误；“病危病重通知书”同意以下项目未勾选，授权亲属签名、与患者关系、医护人员签名、时间空项；有创操作同意书“同意人签字时间”空项。

（二）外科5项缺陷

1、2308000289张羽：“病案首页”质控医师未签字；“住院志”疾病史“神经精神状态”勾选正常（首程描述患者长期头晕史）；“住院志”中体格检查“肺部听诊”勾选“正常”（首程描述双肺呼吸音稍粗）；“首程”主诉为”外伤后全身多处疼痛伴右髋活动困难20小时”，整个病程记录中大部分患者一般情况均记录情况可、精神一般，未对髋关节活动困难描述，未针对主诉进行病程记录；8月22日病程开头记录“患者病情同前”过于简单笼统，未记录患者一般情况及主要症状；8月26日病程描述“患者疼痛能忍受”（记录成仍受）；大型医用设备检查检查费用未注明。