原创力文档- 1、本文档共5页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
文件依据：
目录
新增医疗服务价格项目备案申请（加盖公章）
医疗服务价格项目备案汇总表
医疗服务项目备案表
医疗服务价格项目成本构成测算表
其他需要说明的资料。
附：表格
表1：xxx医院医疗服务价格项目备案汇总表
序号
项目编码
项目名称
项目类别
项目内涵
除外内容
计价单位
项目说明
备案价格（元）
表2：医疗服务价格项目备案表(项目试行）
项目名称
项目类别
综合医疗服务类□病理学诊断临床诊疗类□实验室诊断□影像学诊断□临床诊断□临床手术治疗□临床非手术治疗□临床物理治疗□辅助操作□中医医疗服务□
项目编码
项目内涵
除外内容
计价说明
计价单位
建议价格
其他说明
申报理由：
专家组意见：
专家名单
职称
单位
专家签名
联系电话
医院主管领导意见：
（公章）
年月日
注:1.项目类别、编码等信息根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)填报;申报理由栏目如填写不下时,可另附文说明。
2.申请立项项目，表格应依次如实填写完整；仅价格备案，从专家意见起，不用填写，并删除相应表格后使用。
表3：医疗服务价格项目成本构成测算表
医疗服务价格项目成本构成测算表
（项目名称：如FQP06601经电子内镜胰管细胞采集）
一
卫生材料费
（含试剂）
型号
产地
计价单位
单价（元）
每人次用量
每人次摊销金额（元）
栏次
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹=⑷×⑸
?
?
?
?
?
?
小计
?
?
?
?
?
?
二
低值易耗品
(非一次性用品)
型号产地
?产地
单位
单价（元）
使用寿命
（次）
每人次用量
每人次摊销金额（元）
栏次
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺=⑷÷⑸×⑹
?
?
?
?
?
?
?
小计
?
?
?
?
?
?
?
三
水电气消耗
?
?
?
单位
单价（元）
每人次用量
每人次摊销金额
栏次
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺=⑸×⑹
电
?
?
?
?
?
?
?
水
?
?
?
?
?
?
?
气
?
?
?
?
?
?
?
小计
?
?
?
?
?
?
?
四
劳务费用
?
?
?
操作小时
每小时工资（元）
操作人数
每人次摊销金额（元）
栏次
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺=⑷×⑸×⑹
?
?
?
?
?
小计
?
?
?
?
?
?
五
设备折旧费
型号
产地
单位
单价（元）
使用时限（小时）
平均使用时间（小时）
每人次摊销金额（元）
栏次
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺=⑷÷⑸×⑹
?
?
?
?
?
?
?
?
小计
?
?
?
?
?
?
六
设备维修费
?
?
七
间接费用
?
?
八
财政补助
财政补助中对项目及医务人员费用的补助
?
九
成本合计
第一项至第七项费用之和减去第八项
?
外省市价格
?
建议价格
注明：1.项目所包含的试剂、材料等医疗器械，需提供有效的产品资质证明(医疗器械注册证、许可证)。
2.项目已在外省(市)开展的,应提供外省(市)价格文件。
文档评论（0）