临床常见的抗凝问题.pptVIP

存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）02调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A）01接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）04不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C）03静脉血栓栓塞治疗DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B）DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗癌症患者血栓栓塞的治疗对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月（1A)在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。肺栓塞临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）-“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％呼吸急促（70％）01心动过速（30%－40％）02血压变化，重者可出现血压下降、休克03发热（43％）04颈静脉充盈或异常搏动（12%）05哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）06呼吸音减低07胸腔积液的相应体征（24%—30%）08P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音09临床征象与诊断体征“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断12PTE的临床表现分型患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法临床征象与诊断ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞直接征象右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈Ｄ形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值间接征象心超ELISA法是较可靠的检测方法4含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE5是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物．1敏感性：９２～１００％2特异性：４０～４３％3D－二聚体安全、无创及有价值的PTE诊断方法.肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限.对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段以下PTE)有一定优势.肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右.03010204核素肺通气／灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。0102核素肺通气／灌注扫描其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE诊断带来的影响.对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型PTE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.)螺旋CT或电子束CT造影CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸能发现段以上肺血管内栓子．是肺栓塞确诊手段之一．直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性５３～８９％，特异性７８～１００％）间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等螺旋CT或电子束C