学生禁毒基本知识知晓率调查问卷.doc

学生禁毒根本知识知晓率调查问卷

调查地点：县〔市、区〕学校〔单位〕

调查日期：月日

调查员签字：调查小组负责人签字：

一、根本信息

居住地：①城市②乡镇或农村

性别：①男②女

龄：月

文化程度：①小学②初中③高中或中专

现状：

二、禁毒根本知识

1、中华人民共和国禁毒法公布实施的时间？〔〕

①20216月1日②20216月3日③20216月26日

2、你在学校上过禁毒教育课吗？〔〕

①上过②没有

3、你对禁毒课的评价是？〔〕

①印象深刻②平淡③枯燥无味

4、你知道毒品违法犯罪行为？〔〕

①知道②不知道

5、你知道吸食摇头丸会导致中毒性精神病和心脏衰竭甚至中毒死亡吗？〔〕

①会②不会③不知道

6、你知道吸食氯胺酮〔K粉〕会导致精神兴奋，失去理智和自控力，严重影响身心安康吗？〔〕

①会②不会③不知道

7、你参加过禁毒主题班会和课外禁毒活动吗？〔〕

①参加过②没有

8、你知道以下哪些是新型毒品？〔〕

①海洛因②甲基苯丙胺〔冰毒〕③头痛粉④吗啡⑤氯胺酮〔K粉〕⑤可卡因

9、你参加过学校组织的“毒品及艾滋病预防〞测试吗？〔〕

①参加过②没有

10、你的同学、教师中有吸毒的人吗？〔〕

①有②没有

11、以下哪些是吸毒违法行为。()

A、服食摇头丸B、注射海洛因

C、吸食大麻D、服用安眠药

12、你对吸毒者的态度是什么？〔〕

①同情②鄙视③没有感觉④其他

13、如果你周围有人或朋友吸毒，你会如何对待他？〔〕

①劝阻他并报警②劝阻他但不报警③置之不理④避而远之

14、你虽了解关于毒品的哪方面知识？〔〕

①对安康的危害②对社会的危害③有关法律规定④没什么想了解的

15、毒品对人生、家庭、社会带来严重的危害、吸毒会导致以下哪些后果？〔〕

①贻害后代②导致倾家荡产、家破人亡

③扭曲人格、自毁前程

16、国家对检举、揭露毒品犯罪的人员？〔〕

①给予奖励②一般对待③没有规定

17、你是否愿意成为一名禁毒志愿者并终生不碰毒品？〔〕

①很愿意②如果省时间的话愿意③不愿意

18、怎样才能做到远离毒品？

答：

调查到此完毕，谢谢合作。