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百学须先立志。——朱熹

中医门诊病历书写规范

姓名：性别：年龄：

科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求

填写）

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量

“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意

百学须先立志。——朱熹

事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录

百学须先立志。——朱熹

中医门诊复诊病历规范

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。

检查结果：必要的检查结果，没有可不填

辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写

剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、

特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录

百学须先立志。——朱熹

范例

姓名：刘××性别：女年龄：29岁

科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，

伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不

佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，

下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：