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?合同编号：

姓名：

性别：

身份证号码：

住址：

联系电话：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：

鉴于甲方因身体健康需要接受医疗服务，乙方具备提供医疗服务的资质和能力，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，就甲方接受乙方提供的医疗服务事宜达成如下协议：

第一条医疗服务内容

（1）诊疗项目：

（2）治疗方式：

（3）医疗费用：

1.2甲方应按照乙方的要求，配合医疗服务过程，遵守医疗机构的规章制度。

第二条医疗费用及支付方式

2.1本合同约定的医疗服务费用为人民币（大写）：元整（小写）：元。

2.2甲方应按照乙方的收费标准，支付医疗服务费用。支付方式如下：

（1）预付：甲方在签订本合支付医疗服务费用的%；

（2）尾款：甲方在医疗服务完成后，按照乙方的实际收费，支付剩余费用。

第三条医疗服务时间及地点

3.1甲方应按照乙方预约的时间，到乙方所在地接受医疗服务。

3.2乙方应保证医疗服务质量，按照约定的时间完成医疗服务。

第四条违约责任

4.1甲乙双方应严格履行本合同的约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付赔偿金。

4.2甲方逾期支付医疗费用，乙方有权暂停提供医疗服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金。

第五条争议解决

5.1甲乙双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至医疗服务完成之日止。

甲方（患者）：

乙方（医疗机构）：

签订日期：年月日

注意事项：

1.仔细阅读合同：在签订合同之前，请务必仔细阅读本合同的每一条款，确保您对合同内容的理解和同意。

2.确认合同内容：确认合同中的所有信息，包括双方的基本信息、医疗服务内容、医疗费用、支付方式、医疗服务时间及地点等，是否符合您的实际情况和需求。

3.明确违约责任：了解并明确本合同中约定的违约责任，以便在合同履行过程中，一旦发生违约情况，能够及时采取相应措施。

4.注意争议解决方式：了解本合同中约定的争议解决方式，以便在发生争议时，能够按照约定进行解决。

解决办法：

1.如对合同内容有疑问或需要解释，应及时与乙方（医疗机构）进行沟通，以便达成一致的理解。

2.如发现合同中的信息有误或不完整，应及时要求乙方进行更正或补充。

3.在签订合同之前，如有必要，可咨询专业律师，以确保您的权益得到充分保障。

法律名词及名词解释：

1.甲方（患者）：指需要接受医疗服务的个人。

2.乙方（医疗机构）：指提供医疗服务的机构。

3.医疗服务：指乙方根据甲方的病情和需求，提供的诊疗、治疗等服务。

4.医疗费用：指甲方在接受乙方提供的医疗服务过程中产生的费用。

5.违约金：指一方违反合同约定，应向守约方支付的赔偿金。

6.争议解决：指当甲乙双方在履行合同过程中发生争议时，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式，解决双方之间的纠纷。

7.合同履行：指甲乙双方按照合同约定，履行各自的权利和义务的过程。

应用场合：

1.患者在医疗机构接受医疗服务前，与医疗机构签订的合同。

2.医疗机构提供各类诊疗、治疗服务时，与患者签订的合同。

3.患者与医疗机构就特定医疗服务项目或治疗方式达成一致时。

4.需要明确医疗服务内容、费用、时间及违约责任等事项时。

补充条款：

1.隐私保护条款：明确双方对患者个人信息和医疗记录的保护责任，承诺不泄露患者隐私。

2.医疗风险告知条款：医疗机构应向患者说明医疗过程中可能存在的风险和不确定性，并取得患者的理解和同意。

3.医疗服务变更条款：如遇特殊情况，需要变更医疗服务内容或时间的，双方应协商一致，并进行书面确认。

4.医疗费用结算条款：明确医疗费用的结算方式、时间及尾款支付的具体要求。

5.争议解决补充条款：如双方在争议解决过程中无法达成一致，可同意提交仲裁或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

附件列表：