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人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
牙齿矫正手术结束后保持知情同意书
日期：[填写日期]
本保持知情同意书（以下简称“同意书”）由以下两方签订：
甲方：[填写患者姓名]
身份证号码：[填写患者身份证号码]
地址：[填写患者地址]
乙方：[填写牙齿矫正医生姓名]
执业证书号码：[填写牙齿矫正医生执业证书号码]
医疗机构名称：[填写牙齿矫正医生所在医疗机构名称]
地址：[填写医疗机构地址]
鉴于甲方经乙方诊断需要进行牙齿矫正手术，甲乙双方在甲方
接受牙齿矫正手术前已经详细沟通和充分了解了以下内容：
1.手术内容：牙齿矫正手术的具体操作和可能的风险。
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
2.术后效果：经过牙齿矫正手术后预期能够达到的效果和可能
出现的不完美情况。
3.隐私保护：甲方个人信息和隐私将根据法律法规进行保护，
只在医疗必要范围内被使用和公开。
4.术后护理：牙齿矫正手术结束后，甲方需要根据乙方的建议
进行正确的术后护理，包括定期复诊、正确佩戴牙套等。
5.风险和并发症：牙齿矫正手术可能出现的风险和并发症包括
但不限于：牙齿疼痛、牙齿松动、牙齿根吸收、牙釉质龋病、牙龈
炎等。乙方将在术前进行详细解释和告知。
6.术后费用：牙齿矫正手术结束后产生的医疗费用和可能的额
外费用。
7.后续治疗：如果牙齿矫正手术结束后需要进一步治疗，乙方
将提供相关建议并与甲方进行进一步沟通。
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
甲乙双方确认以上内容已被充分理解并愿意履行如下责任和义
务：
1.甲方负责按照乙方的指导和建议进行牙齿矫正术后护理，并
遵循医嘱。
2.甲方知晓牙齿矫正手术可能出现的风险和并发症，并愿意承
担相应风险。
3.乙方将提供必要的医疗服务和支持，并在术后遇到问题时积
极协助甲方解决。
4.甲方同意支付牙齿矫正手术结束后产生的费用，并理解可能
的额外费用。
5.甲乙双方约定保持互相沟通和友好合作，共同维护甲方口腔
健康。
甲方（患者）签名：________________________
日期：________________________
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
乙方（医生）签名：________________________
日期：________________________
本同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
注意事项：
1.本同意书自甲方签字之日起生效，有效期为手术结束后一年。
2.甲方如有任何疑问或需要进一步了解，请及时与乙方沟通。
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