烧伤科护理病历.pdfVIP

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

上海长海医院

护理病历

实习生：

指导老师：

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

上海长海医院护理病历

入院评估表

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

一、一般资料

姓名：×××性别：女年龄：25职业：工人临时

籍贯：湖北省民族：汉婚姻：已婚文化程度：文盲

住址：×××

入院日期：2012-08-0910:04入院方式：平车推入

病历申诉者：患者本人入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组

织撕脱伤

主管医生：责任护士：

二、现在健康状况

㈠入院原因

主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时

现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。伤后

双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。伤后患者无昏迷，无恶心

呕吐。约1小时后被120送往我院急诊科治疗。予监测各项生命体征、

补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。为进一步治疗急诊以“双

手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。入院后患者清楚，精神差，

未进食，小便正常，大便未解。

㈡日常生活规律及自理程度

饮食情况：普食

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入院评估表

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

休息睡眠情况：睡眠情况可

排泄情况：大小便正常

日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人

嗜好：无特殊嗜好

婚育史：已婚，育有一子

㈢体格检查

体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。

发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车

推入病房。神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄

染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮

下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压

痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无

黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无

异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，

双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异

常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体

无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒

张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋

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