骨盆骨折护理查房记录.pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

浙江省中医院八病区护理查房记录

时间2011-6-29地点八楼医生办公室

主持人黄冬红主查人陈英被查人王燕

查房形式护理个案查房

参加人员

杨丹华张书闻夏凉陈逍吴燕青等

护士长介绍：

今天我们查房疾病《骨盆骨折》，患者14床、封云，女性，30岁。希望通过对

该病人的护理查房使大家对骨盆的解剖结构、分型、术前、术后护理有系统的掌握，

解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。

一：被查人：

汇报病史：

1.病人的基本情况

患者14床、封云，女性，30岁，汉族，吉林长春。予2011-5-25自费入院

（二）医学诊断：

车祸外伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折：双侧耻骨、坐骨粉碎性骨折，骶骨骨折；

3、左侧髋臼骨折；4、左股骨中段粉碎性骨折；5、阴道出血待查；6、盆腔积液待查；

7、双膝、双踝皮肤擦伤；8、右大腿，右膝皮肤软组织潜行脱套伤。

3.现病史：

因“车祸致腹部、左大腿肿痛活动受限2小时”于2011-5-25由急诊入住ICU，予重症

监护，腰带、腹带固定骨盆，左下肢已行胫骨结节骨牵引6KG,抗炎活血补液对症治

疗后病情稳定，于2011-5-3014:00转入我科。6-03在全麻下行“骨盆骨折外固定支

架固定术+左股骨中段骨折切开复位内固定术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，并

改左下肢胫骨结节骨牵引2KG。6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限

性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。予抗炎对症治疗，病情稳定后，予

6-14在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术；右大腿引流术”。术后予抗炎活血

补液对症治疗，续予左下肢胫骨结节骨牵引2KG。

既往史：患者自诉有脂肪肝病史2年，未予特殊治疗；青霉素（+）皮疹史。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

4.专科检查（阳性体征）：

下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与分离试验（+）；左大腿肿胀畸形，局部压

痛，活动受限，左下肢纵向叩击痛（+），肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。

双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力V

级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力V级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢

大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。

D-D:1660ug/L,ALB:27.1g/L.5-25：1、骨盆正位+双侧股骨正侧位+双膝正侧位+双踝

正侧位X片检查示：左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；2、头、颈、胸、腹CT检查

示：右侧骶椎局部骨折，左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；3、腹部B超示：肝周

及盆腔积液；4、胸穿及腹穿：未见明显异常。6-1D-D:157ug/L,ALB:27.8g/L.6-05

自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：

胆囊增大。6-13X线：骨盆外固定支架术后耻骨分离。6-14ALB:30.8g/L.

（五）主要用药：美士灵、舒血宁、参附、佳乐同美等对症治疗。

（六）护理问题、护理措施、护理评价

术前:

1、疼痛（5-30）——与骨折部位创伤