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学校--心理咨询知情同意书五篇

第一篇：学校--心理咨询知情同意书

心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字

表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常

是每周一次。

2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不

会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况

（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在

每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。

在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一

天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的

咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。

5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨

询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。

6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时

间设置，请尽早与咨询师协商。

7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导

咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得

你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关

的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。

我同意参加心理咨询。

来访者姓名：_________性别：_____年龄：_____班级：_____联系

电话：_____________家庭住址：_____________________主要咨询问题：

__________________________________________

_____________________________________________________________咨询师：

__________日期：__________

第二篇：心理咨询知情同意书

心语堂心理网

心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字

表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。

1．为了充分尊重和保护来访者以及咨询师的权益，特拟定本《知

情同意书》。

2．来访者在进入咨询中心之前，有权向有关人员了解咨询中心设

置、资源布局

等情况，有权对安排给自己的咨询师提出要求（如性别、年龄、

阅历、专长等）。

3．来访者进入咨询中心的求助属自愿行为，咨询过程中应自愿提

供尽可能真实的求助信息，对于提供虚假或失真信息者，其咨询结果

及其它相应后果由来访者本人负责。

4．心理咨询中心对来访者在咨询中提供的信息将严格保密。但是

如果出现涉及

自己或他人生命安全的情况（比如自杀倾向，或者伤害他人的倾

向），保密制度将不能保证。

5．咨询一次的时间为50分钟，通常需要持续而定期进行，一般

为每周一次。

6．来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，必须至少提前

一个工作日打

电话通知。咨询师如果有事需要改变咨询时间，必须至少提前两

个工作日打电话进行协商。非人为事件除外（如疾病等）。

7．来访者有权利在任何时候中止咨询。

我已经阅读并理解了上述信息，而且知道我可以询问有关的问题。

我同意参加心理咨询。

来访者：咨询师：

日期：年月日日期：年月日

***心理咨询中心

Tel：********

心语堂心理网

第三篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公

共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修

复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过

程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程

请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全

口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，

使用方法