病历的分类_原创文档.pdfVIP

病历的分类、内容及书写要求

病历一般分为两类：即门（急）诊病历和住院病历。

一、门（急）诊病历

门诊病历俗称小病历，是为现今各医院使用的、多由病人自己保管的病历，

是病人在门（急）诊就诊及检查过程的记录。包括门诊病历首页，其内容包括患

者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史写在门诊病历首页，病历记

录，化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

１、门诊病历要求认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住

址、工作单位、药物过敏史、邮政编码等。每次就诊时，均需写明科别、年、月、

日，记录内容要简明扼要，重点突出。

２、门诊病历主要记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要

病史、体征、（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、

用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如入院、手术、会诊、转科、留诊观察和

回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师注意的

事项。

３、复诊病历可重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、

现病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断和处理意见和医师签名。初步诊

断应力求在就诊当日或１～２次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症

状待诊，如“发热待诊（查）”等。

４、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要

体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊

抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。并在死亡后６小时

内完成抢救记录。

５、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病

历必须在接诊时完成。

６、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊

或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊

或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关

科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出

诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理，即坚决贯彻执行“首诊科

室负责制”。

７、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

８、部分医院的门诊和住院为同一病历号和一份病历，若门诊就诊需要，由

接诊医师填写借阅单后去病案室调病历，参阅后再交还病案室，病人不可带走，

以免丢失、损坏或篡改。（个别医院为自动化借阅，甚至为计算机调阅）。有些医

院因门诊量太大，采取平时门诊就诊时处方一端开辟专栏书写简单门诊病历。而

大多医院门（急）诊病历由病人本人保管，要求患者妥善保存，不得涂改、污损，

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亦不可转借他人或作他用，再次就诊时必须携带，以便参阅和记录。

９、门（急）诊病历常为劳动力鉴定、处理工伤事故及医疗纠纷等的重要依

据和原始资料，同样具有法律效力，故要求在书写时必须态度认真、事实求是、

客观公正、科学严谨、不徇私情，不乱记载。

10、现行门（急）诊病历为《门诊病历本》、《诊疗手册》及《门诊病历单》，

各种形式均可运行，但填写格式必须符合本《规范》的要求，以便进一步运用计

算机管理和调阅查询。

附：门诊手册样本

门诊病历样本

急诊病历样本

门诊病历范例（内科）

门诊病历范例（外科）

急诊病历范例。

附：1、门诊病历封面（32Ｋ）

ＸＸ医院

门诊病历范例

姓名：ＸＸＸ

性别：男年龄：45岁

民族：汉职业：干部

住址：ＸＸ市ＸＸ巷ＸＸ号科别：普内科

一、内科门诊病历：

1993.5.16

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、

嗳气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，

疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。