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XSD/QR2401-2024
曳引驱动电梯
安装、改造、大修自检报告
使用单位名称
施工类别□安装□改造□大修
设备类别
报告编号
自检日期
上海※※※※※※※有限公司
XSD/QR2401-2024
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。
2、检验依据
a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）
b)TSGT7001-2023《电梯监督检验和定期检验规则》
c)TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》
d)电梯使用维护说明书
3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2023《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无
效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作
修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
XSD/QR2401-2024
安装、改造、大修自检报告
基本情况和技术参数
设备类别注册代码
使用单位名称联系人电话
维保单位名称联系人电话
使用地点所属地区设备编号
制造单位名称□制造日期□联系人
改造单位名称改造日期
大修单位名称大修日期电话
电梯型号额定载重量额定速度控制方式
控制柜
出厂编号国产进口□层站门
曳引机
施工单位许可证维护保养单位许可证
编号编号
检验现场机房温度符合电网输符合环境符合检验现场环符合井道的必符合
具备条件及湿度不符□入电压不符□空气不符□境及警示牌不符□要封闭不符□
自检结论
该电梯按照GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分与第2部分）进行了施工后
的自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2023《电梯监督检验和定期检验规则》的规定
和《电梯使用维护说明书》的要
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