医院医疗文书管理制度.docx

医院医疗文书管理制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗文书管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员，包括门诊、住院、急诊、医技科室等。

第三条医疗文书是指医疗机构在诊疗过程中形成的具有法律效力的书面文件，包括病历、处方、检查检验报告、医学影像资料、手术记录等。

第四条医院医疗文书管理应遵循以下原则：

（一）合法性原则：医疗文书内容必须符合国家法律法规、诊疗规范和医院规章制度。

（二）真实性原则：医疗文书内容必须真实、准确、完整、及时。

（三）保密性原则：医疗文书涉及患者隐私，应严格保密。

（四）完整性原则：医疗文书应完整记录诊疗过程，便于追溯。

第二章医疗文书的管理

第五条医疗文书分为以下几类：

（一）病历：包括门诊病历、住院病历、出院病历等。

（二）处方：包括门诊处方、住院医嘱单等。

（三）检查检验报告：包括各类检查检验报告单。

（四）医学影像资料：包括影像诊断报告、影像检查资料等。

（五）手术记录：包括手术记录单、手术图谱等。

第六条医疗文书的管理分为以下几项：

（一）医疗文书书写：医护人员应按照规定书写医疗文书，确保内容真实、准确、完整。

（二）医疗文书保管：医疗文书应按照规定进行保管，防止丢失、损坏或篡改。

（三）医疗文书归档：医疗文书应按照规定进行归档，便于查阅和追溯。

（四）医疗文书复制：医疗文书复制应符合国家法律法规和医院规定，确保内容真实、完整。

（五）医疗文书销毁：医疗文书销毁应符合国家法律法规和医院规定，确保患者隐私。

第七条医疗文书书写要求：

（一）字体、字号：病历、处方等医疗文书应使用规定的字体和字号。

（二）内容规范：医疗文书内容应符合诊疗规范和医院规章制度。

（三）签字盖章：医疗文书应由相关医护人员签字盖章。

（四）修改规范：医疗文书修改应规范，保留修改痕迹。

第三章医疗文书的质量控制

第八条医疗文书的质量控制包括以下内容：

（一）医护人员培训：定期对医护人员进行医疗文书书写培训，提高其书写水平。

（二）质量检查：定期对医疗文书进行检查，发现问题及时纠正。

（三）案例分析：对典型案例进行分析，提高医护人员对医疗文书质量的重视。

（四）信息化管理：充分利用信息化手段，提高医疗文书管理水平。

第四章医疗文书的保密与安全

第九条医疗文书保密与安全要求：

（一）医护人员应严格遵守医疗文书保密规定，不得泄露患者隐私。

（二）医疗文书存储、传输和使用过程中，应采取必要的安全措施，防止泄露、篡改或丢失。

（三）医疗文书销毁时，应确保患者隐私不被泄露。

第五章奖励与处罚

第十条对在医疗文书管理工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励。

第十一条对违反本制度规定的，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。

第六章附则

第十二条本制度由医院医务科负责解释。

第十三条本制度自发布之日起施行。

医院医疗文书管理制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗文书管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员，包括门诊、住院、急诊、医技科室等。

第三条医疗文书是指医疗机构在诊疗过程中形成的具有法律效力的书面文件，包括病历、处方、检查检验报告、医学影像资料、手术记录等。

第四条医院医疗文书管理应遵循以下原则：

（一）合法性原则：医疗文书内容必须符合国家法律法规、诊疗规范和医院规章制度。

（二）真实性原则：医疗文书内容必须真实、准确、完整、及时。

（三）保密性原则：医疗文书涉及患者隐私，应严格保密。

（四）完整性原则：医疗文书应完整记录诊疗过程，便于追溯。

第二章医疗文书的管理

第五条医疗文书分为以下几类：

（一）病历：包括门诊病历、住院病历、出院病历等。

（二）处方：包括门诊处方、住院医嘱单等。

（三）检查检验报告：包括各类检查检验报告单。

（四）医学影像资料：包括影像诊断报告、影像检查资料等。

（五）手术记录：包括手术记录单、手术图谱等。

第六条医疗文书的管理分为以下几项：

（一）医疗文书书写：医护人员应按照规定书写医疗文书，确保内容真实、准确、完整。

（二）医疗文书保管：医疗文书应按照规定进行保管，防止丢失、损坏或篡改。

（三）医疗文书归档：医疗文书应按照规定进行归档，便于查阅和追溯。

（四）医疗文书复制：医疗文书复制应符合国家法律法规和医院规定，确保内容真实、完整。

（五）医疗文书销毁：医疗文书销毁应符合国家法律法规和医院规定，确保患者隐私。

第七条医疗文书书写要求：

（一）字体、字号：病历、处方等医疗文书应使用规定的字体和字号。

（二）内容规范：医疗文书