中性粒细胞减少.pptx

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者

抗菌药物临床应用指南(201

6年版)

;一、定义

;二、流行病学

80％以上的造血系统恶性肿瘤患者；

10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。

造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏伴感染时常伴有较高的死亡率。

据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的患者发生血流感染，病死率达12％～42％。

在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏持续21d时感染的发生率明显增高。;近期完成的中国血液病粒细胞缺乏伴发热患者的流行病学调查显示：;非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比例。

中国CHINET细菌耐药监测网的数据显示:

2011至2014年在医院内分离的革兰阴性菌中非发酵菌所占比例波动于26.7％～37.7％。

中国粒细胞缺乏伴发热血液病患者的流行病学调查显示非发酵菌在革兰阴性菌中的检出比例为37.2％。非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率明显增高。

近10年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从2005年的30％左右上升至2014年的62.4％。2015年我国对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高达58.0％。非发酵菌耐药发生率的上升增加了临床抗菌治疗的难度。

尽管有相当一部分的中性粒细胞缺乏伴发热患者最终无法明确致病原，但考虑到这类患者的病情严重及死亡率较高，同时研究证实，尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒细胞缺乏伴发热患者的预后，所以强烈推荐这些患者尽早经验性应用抗菌药物治疗。;三、诊断

1．进行详细的病史询问和体格检查，以发现感染的高危部位和隐匿部位。但有相当一部分患者无法明确感染部位。

2．实验室检查：至少每3d复查一次全血细胞计数、肝肾功能和电解质。建议进行降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查。

3．微生物学检查：至少同时行两套血培养检查，如果存在CVC，一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶10ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2～3d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染部位进行相应的微生物学检查。;建议中性粒细胞缺乏伴发热患者按照以下流程进行诊断(图1)。

;四、患者风险评估和耐药评估:

高危和低危的定义参照IDSA指南标准(表1)。

高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗

不符合低危标准的患者在临床上均应参照高危患者指南进行治疗

随着抗生素耐药问题的日趋严重，中性粒细胞缺乏伴发热患者在经验性治疗前还应参考ECIL-4经验治疗指南进行耐药评估(表2)。;五、初始经验性抗菌药物治疗

在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。

初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率，其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。

因此，有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者(危险度分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素)、细菌(当地以及本单位／科室的流行病学和耐药监测数据)以及抗菌药物本身(广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、不良反应等)等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物(如造血系统肿瘤的化疗药物、免疫抑制剂等)之间是否存在不良反应的叠加。;对于低危患者，其初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。

推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林一克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重最好能在1h内到达医院。

不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达医院的患者应住院治疗。

反复发热或出现新的感染征象而必须再次住院的患者，按静脉广谱抗菌药物经验性用药常规进行治疗。

高危患者必须立即住院治疗。

根据危险度分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及疾病的复杂性(表3)对患者进行个体化评估。

对病情较轻的患者采取升阶梯策略，通过经验性使用头孢菌素类等广谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细菌耐药率增高；对病情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后。

;高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。

鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效应动力学资料。

在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。

在既往发生过耐药菌定植或感染的患者，选择初始经验性用药应慎重，建议参考ECIL-4指南。

既往有产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌定植或感染史者，可选择碳青霉烯类；

既往有产碳青霉烯酶菌(CRE)或耐