工程勘察设计申请表(新).docxVIP

地区、部门代码：

工程勘察、工程设计企业资质申请表

企业名称：填表日期：年月日

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、《工程勘察、工程设计企业资质申请表》系勘察、设计企业申请工程勘工程设计(包括专项工程设计)资质核定、升级、增项、转正等的专用表格，表格不得随意变更、删改。

二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。

三、企业在申请工程勘察、工程设计(包括专项工程设计)资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，提交的材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请企业所提交的申报表必须和标准申报表的规格一致。

申报表应与附件材料分开，其他要求提交的材料，统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便查找。

四、企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。

五、填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

六、申请工程勘察、建筑工程设计、专项工程设计等资质核定、升级、增项、转正等，技术人员部分只填写“三、技术骨干概况”，不必填写“二、主导工艺(主导专

业)人员表”和“四、土建及公用专业(附属专业)人员表”。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人签名：（公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

法定代表人

职务

技术负责人

职务

通信地址

邮政编码

联系电话

企业上级主管

隶属（中央企业工委、地方、其他）

最早成立时间

工商注册时间

企业类型

营业执照注册号

注册资本（万元）

现有资质等级承接任务范围资质证书编号

工程勘察：（证书编号：）

工程设计：（证书编号：）

专项工程设计：（证书编号：）

全员情况

职工总数

人

离退休人员总数

人

技术人员总数

人

离退休人员总数

人

高级职称

人

中级职称

人

初级职称

人

技术骨干情况

技术骨干总数

人

离退休人员总数

人

注册执业人员情况

一级注册建筑师

人

离退休人员总数

人

二级注册建筑师

人

离退休人员总数

人

一级注册结构工程师

人

离退休人员总数

人

二级注册结构工程师

人

离退休人员总数

人

注册工程师

人

离退休人员总数

人

二、主导工艺（主导专业）人员表

序号

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

勘察设计工龄

身份证号码

备注

续表

序号

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

勘察设计工龄

身份证号码

备注

三、注册执业人员概况

序号

姓名

年龄

专业

注册类别及等级

执业印章号

是否离退休

身份证号码

备注

四、土建及公用专业（附属专业）人员概况

序号

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

勘察设计工龄

身份证号码

备注

续表

序号

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

勘察设计工龄

身份证号码

备注

注：本页所指技术骨干不包括主导工艺（主导专业）人员。

五、技术骨干概况

序号

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

勘察设计工龄

身份证号码

备注

注：不含二、三、四表中已填报人员。

六、技术装备概况

序号

技术装备名称

型号规格

数量

主要性能

备注

七、业绩

序号

工程勘察设计类型

工程勘察、工程设计项目名称

规模及复杂程度

勘察设计等级

工作始末时间

建成时间

质量评定