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医药费垫付申请书简易版
《医药费垫付申请书》
尊敬的有关部门：
您好！我是某某患者，因近期遭遇疾病困扰，急需进行治疗。在治疗过程中，由于医疗费用较高，我恳请您给予医药费垫付的帮助。
一、病情概述
患者姓名：某某
性别：某某
年龄：某某
身份证号：某某
家庭住址：某某
疾病名称：某某
诊断时间：某某
诊断医院：某某
二、医疗费用概述
预计治疗费用：某某元
已自付费用：某某元
剩余需支付费用：某某元
三、申请理由
1.患者家庭经济困难，无力承担巨额医疗费用。
2.患者为家庭主要劳动力，疾病导致家庭经济来源减少。
3.患者病情严重，急需救治，以确保生命安全。
四、申请承诺
1.承诺在获得医药费垫付后，严格按照医院规定进行治疗。
2.承诺在康复后按时还款，切实履行还款责任。
3.承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
五、申请单位
某某医院
六、联系方式
联系人：某某
联系电话：某某
敬请有关部门核实并给予医药费垫付帮助，感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：某某
申请时间：某某年某某月某某日
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