剖宫产瘢痕处妊娠.pptVIP

期待治疗

01主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要02求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。甲氨蝶呤（MTX）治疗适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物为MTX。全身给药剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血HCG下降大于50%，停药观察。局部应用剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。MTX治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血HCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能【11】；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以16-18号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。手术对CSP行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血，因此，一旦确定为CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在MTX治疗满意后的病例，可以在B超监视下行刮宫。术前应备有急救方案，如备血、纱布填塞、Foley氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入30-90ml生理盐水，保留12-24h）、钳夹宫颈（3、6、9、12点）90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等，尽可能保留子宫。腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术：在直视下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。子宫动脉栓塞术经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后应用适量的MTX，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞24小时后在B超监视下行刮宫手术，尽量清除胎囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下可减少子宫穿孔的危险。外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效介入领域:栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。剖宫产瘢痕处妊娠济源市人民医院王素琴1978年Larsen及Solomon首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Caesareanscarpregnancy，CSP）的概念。近10余年，其发病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。CSP若未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损害。如果CSP继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5倍，且有发生腹腔妊娠的可能，因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。CSP的定义及风险孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。目前国内外学者一致认为CSP为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠。Vial等（2000）又提出CSP有两种不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。CSP的临床病理类型胚胎早期停止发育胚胎继续发育孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道出血而已。孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局部淤积：出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血