玻璃酸酶注射知情同意书-再版20220506.docx

玻璃酸酶注射知情同意书

病案号/MRN：

姓名

性别

年龄

身份证号

临床诊断

治疗项目

尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术（治疗）效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。

适应症：

注射用玻璃酸酶，是一种能水解透明质酸的酶，可用于注射用透明质酸钠凝胶注射后，就医者因为各种原因需要将注射物溶解；或是医师经过专业分析后，觉得有必要将注射物溶解的情形。

禁忌症：

对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。

注射过肉毒素的部位48小时内不能注射玻璃酸酶。

恶性肿瘤、自体免疫性疾病或免疫抑制剂治疗期、血友病、服用抗凝血药物期间禁用。

心衰或休克病人禁用。

医疗风险：

注射后可能发生过敏反应或者局部有红肿淤青及不适感。

注射后可能会出现注射用透明质酸钠凝部分降解达不到预期效果。

注射后发生感染、出血等可能。

4、因个体差异及审美观点不尽相同，医学技术发展限制等因素可能会出现预期效果不理想及某些并发症。

注意事项：

注射后为保障良好的效果，防止感染等情况发生，请必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等其他情况，将自行承担责任。

注射后48小时内不要自行触摸或按压，同事避免面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充的均匀分布。

注射部位24小时内不使用化妆品，不沾水或污染。注射72小时之内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药物和化妆品，以及其他刺激性物品。

注射后一周内不饮酒，勿食刺激性食品，避免注射部位暴露在强光照射或其他射线下。

注射后，因个体差异少数人可能出现红肿和发红，属于正常反应，一周左右可消失。

医生告知后，我理解我个人的情况，我可能会出现以下特殊并发症或者风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

五、院方承诺

1、院方尊重顾客的隐私权。未经顾客同意，不向第三方披露顾客病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或监护人的同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方所使用进口或者国产的药品、医用材料是经过中国国家食品药品监督管理局或当地卫生职能部门批准的合规产品，绝不使用未经国家批准的药物及医用材料。

六、就医者或其监护人承诺

1、我的医生已告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症等风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2、我同意在治疗中医生可以根据我的具体情况对预定的治疗方式做调整。

3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到百分之百成功的许诺。

本人仔细阅读了告知书的全部内容，对于注射玻璃酸酶的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意。经慎重考虑，决定接受该项治疗。

就医者签名年月日

监护人签名监护人与就医者关系：年月日

医师签名年月日