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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

规范诊疗行为自查报告（精选4篇）

规范诊疗行为篇1

根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗

机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各

科室进行了认真自查。现总结报告如下：

一、自查结果

1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管

理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的，制定

了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实

医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。

每月进行一次院感质控并有登记。

2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口

腔科、妇科等科室的感染质控工作。

3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液

更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协

议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确

保我院医疗废物处理流程规范到位。

5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒

工作，并做好登记。工作中严格执行和操作流程，每月做好空气培养

工作。

6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制

度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一

灭菌的要求，工作人员做好个人防护。

7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处

理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”

齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药

库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题

1.手卫生依从性不高

2.干手设备不完善

3.缺少医用织物管理制度

4.缺少医院感染管理委员会会议记录

三、医院感染管理下步及整改措施

1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及

手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

2.配备一次性干手巾。

3.制定医用织物洗涤制度及管理制度。

4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。

规范诊疗行为自查报告篇2

参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项

检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析

及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如

下：

一、科室布局流程标识方面

布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设

置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操

作规范。

二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况

严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程

和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一

次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙