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大学生实践教学基地申报书.pdfVIP

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为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平。——张载

大学生实践教学基地建设项目

申报表

基地名称:

申报高校:(盖章)

依托单位:

所属行业:-

基地负责人:

联系电话:

通讯地址:

填报日期:

二o—四年三月

填写说明

1.本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议

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为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平。——张载

书》,作为申报支撑材料;

2.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,

可以扩展。

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为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平。——张载

1.实践基地总体情况

校外实践基地

名称

基地依托单

基地依托单位

基地建立时间

地址

基地所面向的年接待实践学

主要单位生人数

是否签订正式协议签订

的合作协议时间协议合作年限

法人代表联系人

基地依托单位联系人所在部

联系人电话

基本情况门及职务

单位性质主管单位

实践基地学校负责人情况

姓名性别民族

出生年月

单专业技术学历学

/

位、职务位毕业院校

职务

通讯地邮编

基地电子联系电话

邮箱

负责

情况主要职

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