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医院医疗保障基金使用内部管理制度(一)

第一章总则

第一条目的与依据

为了加强医院医疗保障基金（以下简称“医保基金”）的内部管理，规范医保基金的使用，提高医保基金的使用效益，确保医保基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院医保基金的使用、管理和监督工作。本院全体职工、患者及其家属等相关人员均应遵守本制度。

第三条基本原则

1.合法合规：医保基金的使用必须严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保基金的合规性。

2.效益优先：医保基金的使用要注重效益，合理配置医疗资源，提高医疗服务质量。

3.公开透明：医保基金的使用和管理要公开透明，接受社会监督。

4.审慎决策：医保基金的使用要审慎决策，防止浪费和滥用。

第二章医保基金使用管理

第四条医保基金使用范围

1.住院医疗费用：包括床位费、护理费、药品费、检查费、治疗费、手术费等。

2.门诊医疗费用：包括药品费、检查费、治疗费等。

3.特殊疾病门诊医疗费用：包括特殊疾病药品费、检查费、治疗费等。

4.院外转诊医疗费用：包括院外检查、治疗等费用。

第五条医保基金使用标准

1.住院医疗费用：按照国家规定的医保支付标准执行。

2.门诊医疗费用：按照国家规定的医保支付标准执行。

3.特殊疾病门诊医疗费用：按照国家规定的特殊疾病医保支付标准执行。

4.院外转诊医疗费用：按照国家规定的院外转诊医保支付标准执行。

第六条医保基金使用审批

1.住院医疗费用：由住院医师根据患者病情提出治疗方案，经科室负责人审核，报医务部门审批。

2.门诊医疗费用：由门诊医师根据患者病情提出治疗方案，经门诊部主任审核，报医务部门审批。

3.特殊疾病门诊医疗费用：由特殊疾病门诊医师根据患者病情提出治疗方案，经特殊疾病门诊部主任审核，报医务部门审批。

4.院外转诊医疗费用：由转诊医师根据患者病情提出转诊方案，经科室负责人审核，报医务部门审批。

第七条医保基金使用监督

1.医务部门应定期对医保基金使用情况进行检查，发现问题及时整改。

2.财务部门应加强对医保基金使用的财务监督，确保医保基金的安全。

3.审计部门应定期对医保基金使用情况进行审计，发现问题及时提出整改意见。

4.医院应设立医保基金使用监督小组，负责对医保基金使用情况进行监督。

第三章医保基金结算管理

第八条医保基金结算原则

1.按月结算：医保基金按照实际发生费用按月结算。

2.准确无误：医保基金结算要准确无误，确保医保基金的安全。

3.及时拨付：医保基金结算要及时拨付，确保医疗机构正常运营。

第九条医保基金结算程序

1.医务部门根据医保基金使用情况，及时向财务部门提供医保基金结算数据。

2.财务部门根据医保基金结算数据，向医保部门申请拨付医保基金。

3.医保部门审核拨付医保基金申请，同意后拨付医保基金。

4.财务部门收到医保基金后，按照医疗机构内部管理规定进行分配和使用。

第十条医保基金结算监督

1.医务部门应加强对医保基金结算的监督，确保医保基金结算的合规性。

2.财务部门应加强对医保基金结算的财务监督，确保医保基金的安全。

3.审计部门应定期对医保基金结算情况进行审计，发现问题及时提出整改意见。

第四章医保基金违规处理

第十一条医保基金违规行为

1.虚假报销：医疗机构或医务人员虚报冒领医保基金。

2.违规开具处方：医务人员违规开具处方，导致医保基金不合理使用。

3.违规收费：医疗机构违规收费，导致医保基金不合理使用。

4.其他违规行为：医疗机构或医务人员的其他违反医保基金使用规定的行为。

第十二条医保基金违规处理

1.对虚假报销、违规开具处方、违规收费等违规行为，由医务部门对相关责任人进行约谈、通报批评，并追究相应责任。

2.对情节严重的违规行为，由医务部门报请医院领导批准，给予相关责任人相应的行政处分。

3.对构成犯罪的违规行为，由医务部门移交司法机关依法追究刑事责任。

第五章奖惩与激励

第十三条奖励与激励

1.医院应设立医保基金使用管理奖励基金，对在医保基金使用管理工作中表现突出的科室和个人给予奖励。

2.医院应定期对医保基金使用情况进行评价，对使用效益高的科室和个人给予表彰。

3.医院应鼓励医务人员积极参与医保基金使用管理改革，对提出合理化建议并被采纳的医务人员给予奖励。

第十四条惩罚与责任追究

1.对违反医保基金使用管理规定的科室和个人，医院应给予相应的处罚，包括通报批评、扣除奖金、降低岗位等级等。

2.对构成犯罪的违规行为，医院应移交司法机关依法追究刑事责任。

第六章附则

第十五条本制度自发布之日起实施。