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肺部感染病例讨论(二)

一、病例摘要

患者，男性，65岁，农民。因“发热、咳嗽、胸痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，呈刺激性干咳，偶有白色粘液痰。同时，患者自觉右侧胸痛，深呼吸时加剧。就诊于当地医院，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，为进一步诊治，转入我院。

二、体格检查

体温：39.5℃；脉搏：110次/分钟；呼吸：25次/分钟；血压：130/80mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，体型消瘦。皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，右肺中部可闻及湿啰音。心率110次/分钟，律齐，无杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10^9/L。

2.血气分析：pH7.35，PaO270mmHg，PaCO245mmHg，HCO3^27mmol/L。

3.胸部CT：右肺中叶大片实变影，密度不均，边缘模糊，局部可见空气支气管征。

4.痰培养：肺炎克雷伯菌。

四、病例讨论

1.诊断与鉴别诊断

根据患者病史、临床表现、辅助检查结果，初步诊断为“右肺肺炎”。需要与以下疾病进行鉴别诊断：

（1）肺结核：患者有发热、咳嗽、胸痛等症状，需与肺结核相鉴别。但患者无结核接触史，痰抗酸杆菌涂片阴性，不支持肺结核诊断。

（2）肺脓肿：患者有发热、咳嗽、胸痛等症状，需与肺脓肿相鉴别。但患者无咳脓痰、咯血等症状，胸部CT未见空洞形成，不支持肺脓肿诊断。

（3）肺部肿瘤：患者年龄较大，需与肺部肿瘤相鉴别。但患者病程较短，胸部CT未见明显肿块影，不支持肺部肿瘤诊断。

2.治疗方案

（1）抗感染治疗：根据痰培养结果，选用敏感抗生素治疗。给予患者头孢他啶针2.0g，静脉滴注，每日2次。

（2）对症治疗：给予患者退热、止咳、化痰等对症治疗。

（3）营养支持：加强患者营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（4）呼吸功能锻炼：鼓励患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、咳嗽、排痰等。

3.治疗过程及转归

患者经过上述治疗，体温逐渐下降，咳嗽、胸痛症状明显缓解。治疗第5天，复查血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10^9/L。治疗第7天，胸部CT示右肺中叶实变影范围缩小，密度减低。治疗第10天，患者病情明显好转，体温正常，咳嗽、胸痛症状消失。复查胸部CT示右肺中叶实变影基本吸收。患者治愈出院。

五、病例分析

1.病因分析

患者为老年男性，农民，长期生活在农村，可能与环境污染、生活习惯等因素有关。本次发病可能与以下因素有关：

（1）气候变化：患者发病前正值冬季，气温变化较大，易导致抵抗力下降。

（2）劳累：患者为农民，长期从事体力劳动，可能导致机体疲劳，抵抗力下降。

（3）上呼吸道感染：患者可能存在上呼吸道感染，未得到及时治疗，导致病情加重。

2.治疗体会

（1）早期诊断：对于发热、咳嗽、胸痛等症状的患者，应尽早进行胸部影像学检查，以便及时发现肺部感染。

（2）抗生素合理应用：根据痰培养结果，选用敏感抗生素治疗，避免滥用抗生素。

（3）综合治疗：在抗感染治疗的同时，加强营养支持、呼吸功能锻炼等综合治疗，以提高治疗效果。

（4）密切观察病情：治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。

六、总结

本病例为老年男性患者，因发热、咳嗽、胸痛等症状就诊。经过详细的病史询问、体格检查、辅助检查，诊断为右肺肺炎。通过合理的治疗方案，患者病情得到明显好转，治愈出院。本病例提示，对于肺部感染患者，应注重早期诊断、合理应用抗生素、综合治疗以及密切观察病情，以提高治疗效果。