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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

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病房医师基本服务制度

1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了

解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向

上级医师汇报病情请示诊治意见。

2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，

需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内

容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的ICD疾病

和手术分类名称填写。

3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用

贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字

并审批表审批后执行。

4、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详

细、准确记录。

5、及时、认真与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗

的主体。

6、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属

详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托

书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

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7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级

医师审核，要求所有手术写“术前小结”。

8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨

论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知

患者等待检查。

9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的

书写，上级医师向家属交待病情。

10、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理

规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不

漏账。

11、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证

明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严

格按要求开具处方。

12、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请

假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责

任制，完成查房、手术等医疗工作。

13、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及

当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

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14、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本

科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，

不能推诿患者，做到认真负责。

15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者

认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全

意为病人服务。

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科

室

诊

疗

流

程

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