医院培训课件：《从循证医学到肿瘤规范化治疗》.pptx

从循证医学到

-----肿瘤规范化治疗;概要:

1.如何认识循证医学----临床指南

2.如何应用临床指南;经验医学:

-----师傅传徒弟----个人经验传递

-----书本------专家共识(集体经验)

;现在是知识爆炸时代,医生面临眼花缭乱的新药和新技术,也面临信息传播的不对称,不同地区,不同级别,不同专业的医生作出的临床决策大相径庭.

同一个肿瘤病人，在不同的医院、不同的科室、不同的医生，治疗方法不同。

一个早期食管癌可能被建议手术，放疗，甚至中药治疗。

;

广州市肿瘤病人22%在肿瘤专科医院医治,78%在综合性医院医治。

根据调查ⅢA期肺癌的病人有50%以上的初治不正确。

;疗效＝70%决策＋30%技能;

怎样才能作出正确决策?

;何谓循证医学:

指的是在临床医疗实践中,对患者的诊治决策,应该建立在最新的科学依据（临床研究得出的结论---证据）的基础上.将个人经验,病人需求,最佳证据相结合.

如何选择临床证据？优劣如何？

;临床证据水平分级

Ⅰ对多个随机对照研究的荟萃分析

??Ⅱ随机对照研究(LowPower);

Ⅲ设计较好的非随机临床研究--队列研究、配对研究;

Ⅳ历史对照研究、病例－对照研究

Ⅴ病例报告(专家意见)

;

循证医学与临床指南的关系

;指南概念:

是在回顾和评价现有的临床证据的基础上制定的指南,

在没有证据的情况下通过专家共识达成一致意见,

;临床指南目的:

无论患者身处何方,都能得到同样的诊断和治疗,即使条件有限,不能得到同等的治疗,至少治疗的理念是相似的

帮助临床医师在指南的指导下选择当前较好的治疗方案.;美国的NCCN都会根据每年的研究结果每年推出新肿瘤治疗规范，所以在欧美国家，同一个肿瘤病人，在任何医院、任何医生，治疗原则差别不大。

我国在89年和2005年11月出版了中国的肿瘤治疗规范。;如何正确认识NCCN等指南:

1.不断变化的

2.不全面的

3.要正确评估证据

4.国外的不能拿来就用

5.规范化治疗的试金石;如何应用临床指南

----;根据指南的规范化诊治：规范化诊断,规范化治疗,规范化随访.

以食管癌为例说明

;规范化诊断：包括检查，分期。

检查：

第一步---病因检查：钡餐，食管拉网细胞学检查，食管镜;第二步---分期检查：CT，胸片，B超，支气管镜，淋巴结活检。内镜超声?骨扫描？PET？

;第三步---功能检查：生化检查，心肺肝肾功能。

;诊断后如何分期：T，N，M

分期的目的：指导治疗，评价疗效

T---原发肿瘤

N---区域淋巴结

M--远处转移

;T—原发肿瘤

Tx：原发肿瘤不能确定。

T0：无原发肿瘤。

Ｔis：原位癌

T1：肿瘤只侵及黏膜下层。

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管纤维膜

T4：肿瘤侵及临近器官;N---区域淋巴结

Nx：区域淋巴结不能确定

N0：无转移

N1：区域淋巴结转移;Ｍ－－远处转移

Mx：远处转移不能确定

Ｍ０：无远处转移

Ｍ１：有远处转移．

食管胸上段癌颈部淋巴结转移和食管胸下段癌腹腔动脉旁淋巴结转移定为：M1a。其他远处转移定为M1b—有利于研究淋巴结转移规律如跳跃式淋巴结转移;分期

０期：TisN0M0

Ⅰ期：Ｔ1N0M0

Ⅱa期：T2，3N0M0

Ⅱb期：T1，2N1M0

Ⅲ期：T3，4N1M0

Ⅳa期：M1a

Ⅳb期：M1b;规范化治疗：根据分期治疗

０期：局部切除（支纤镜下），光动力

Ⅰ期：手术，化疗？

对于黏膜下癌，病理细胞分化差，有可能转移者，可以选择术后化疗---有无益处，无定论。最好做随机对照研究

;Ⅱa期(T2N0M0,T3N0M0)：手术，

辅助化疗--根据肿瘤的生物学特性可以辅助化疗—无定论

术后预防性放疗？

切除不净—放疗;Ⅱb期(T1N1M0,T2N1M0)

手术，放疗和化疗综合治疗,

术前化疗?术前放疗?能否提高生存率—尚无明确证据

趋势—术前放化疗

不能手术----同时放化疗?

;部分Ⅲ期（T3N1M0）：

术前放化疗?

瘤体大、外侵明显，特别是隆突以上部位术前放，放化疗可以提高手术切除率、减少局部复发率。趋势—术前放化疗;Ⅲ期：T4

放，化疗—同期放化疗，序贯放化疗

同期放化疗优于序贯放化疗

减状手术---越来越少；多被其他手段代替食管梗阻，食管瘘---食管支架，带膜支架。

;Ⅳa期：M1a

Ⅳb期：M1b

PS评分≥3分给予最佳支持治疗。

PS评分尚可的患者加用化疗。

化疗方案：5-FU，顺铂或5-FU，紫杉醇;食管小细胞癌、未分化癌----恶性程度高，早期易广泛转移，应以化疗为主的综合治疗。如果分期早，可以先新辅助化疗，再手术。;规