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医院医保管理制度汇编

目录

一、总则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.1医院医保管理制度概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.2医保管理制度制定依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

1.3医保管理制度适用范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

二、组织机构与职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.1医保管理部门设置．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

2.2医保管理人员职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

2.3科室及医护人员医保责任．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

三、医保政策与规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

3.1医保政策解读．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

3.2医保药品管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.3医保诊疗项目及服务设施范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

四、医保费用结算管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

4.1医保费用结算流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

4.2医保费用报销标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

4.3医保费用审核与监督．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

五、医保患者管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

5.1患者医保信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

5.2患者医保待遇享受．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

5.3患者医保费用查询．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

六、医保违规行为处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

6.1违规行为认定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

6.2违规行为处理程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

6.3违规行为责任追究．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

七、医保信息系统管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

7.1医保信息系统概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

7.2医保信息系统操作规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

7.3医保信息系统安全与维护．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

八、医保制度宣传与培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

8.1医保制度宣传策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

8.2医保政策培训计划．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

8.3医保知识普及活动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

九、附则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

9.1制度解释．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

9.2制度修订．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

9.3制度实施日期．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34

一、总则

为了规范医院医保管理，确保医保政策的顺利实施，保障患者权益及医院运营的可持续发展，特制定本制度。本制度旨在明确医保管理的各项原则和要求，包括但不限于医保申报、审