利尿剂临床使用.pptVIP

慎用利尿剂的心力衰竭急性心肌梗死泵衰竭血压正常时，宜依次使用扩血管（可改善心肌灌注），利尿，强心治疗利尿剂使用特点根据病情选择严密监测，随时调整有效指标呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马律消失等利尿过度尿量明显增加、虚弱无力、血压下降、直立性头晕、脉压下降、静脉充盈不足、四肢末梢温度低利尿剂使用特点间断用药，提高疗效，减轻副作用配合其他治疗限盐、休息合并心衰，同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白输注白蛋白长期利尿继RAAS兴奋，加ACEI/ARB12利尿剂使用特点03在严重心衰，长期使用利尿剂患者中较常见。02在减轻水肿的治疗目标未达到之前，利尿剂的作用减弱或消失。01定义利尿剂抵抗利尿剂药效学、药代动力学发生改变01襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何导致小管液中利尿剂浓度降低的因素均会导致利尿作用减弱02利尿剂抵抗原因利尿剂的临床应用定义：指作用于肾脏，能促进Na+、Cl-等电解质和水的排泄，使尿量增加的药物。01早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差03噻嗪类利尿药(50年代)和髓利尿药(60年代)05简介：02有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大04留钾利尿药Etal………………06利尿药概述利尿药种类高效(袢利尿药)中效噻嗪类类噻嗪类利尿药：呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)｛｛氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素)｛氯噻酮、吲达帕胺(寿比山)低效（保钾利尿药）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖｛螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)（一）袢利尿药代表药：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynicacid)，布美他尼(bumetanide)利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结合部位，抑制Na+、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)。高效利尿药药理作用口服30分钟，静注5分钟起效，维持6~8h。01原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。02反复给药不易蓄积。03体内过程01急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇02其它严重水肿：心、肝、肾性水肿03急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。04高钙血症：高效利尿药＋生理盐水。05加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。高效利尿药的临床应用01水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。03高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。02耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。04其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。高效利尿药不良反应低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K＋）竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。药物相互作用常用强效利尿药作用比较特点呋塞米依他尼酸布美他尼利尿强度10.740扩管作用明显明显不明显耳毒性中高低糖耐量影响较大较小较小常用药：噻嗪类:氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)类噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)0102（二）噻嗪类及类噻嗪类噻嗪类利尿药药理作用利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。抗利尿作用：降压作用：PDE噻嗪类①cAMP5’-AMP↑↓远曲小管水通透性↑②NaCl排出↑→血浆渗透压↓→口渴减轻，饮水↓加压素?电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。高尿酸血症：（痛风者慎用）代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。