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压力性损伤创面处理护理规范

压力性损伤分期

护理目标

局部处理

综合处理

深部

组织损伤

1.保护

2.观察发展趋势

⑴谨慎处理，不被表象迷惑

⑵严禁强烈和快速的清创

⑶早期可用无粘性、无创伤的硅胶泡沫敷料，动态观察有无恶化

1.全面评估患者，向患者及家属做好健康教育及心理护理。

2.减压护理：

⑴气垫床、海绵垫、软枕头、三角枕。

定时翻身，30度角

侧卧，平卧时背部\膝部\踝部垫软枕\足底部垫软枕，间歇解除身体各部位的压力。

掌握翻身技巧，避

免拖、拉、拽、推等动作。

患者坐在椅子或

轮椅上时让患者每隔15min抬高身体,或由护士帮助。

病情危重不易翻

身的,应每2小时用约10CM厚的软枕垫于肩胛\腰骶\足跟

3.加强营养，改善全身状况。

4.如糖尿病患者，控制血糖的同时积极处理创面。

何时需更换治疗方案？

1.创面加深或变大。

2.创面上渗出液变多。

3.伤口在2-4周内没有明显改善迹象。

4.伤口出现感染迹象

局部处理注意事项：

1、严格遵守无菌操作原则。

2、可用生理盐水涡流式冲洗创面及伤口边缘至周围5cm区域（不主张创面过多使用消毒液）。

3、如怀疑伤口有感染，可在清创前进行创面培养，清创后使用银离子抗菌敷料。

1期

1.保护

2.促进血运

⑴透明贴、溃疡贴或泡沫敷料保护

⑵换药间隔：5－7天或敷料自然脱落

2期

1.促进上皮爬行

2.保护新生上皮组织

创面渗液少：水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴等

创面渗液多：藻酸盐+水胶体敷料/泡沫敷料外敷

换药间隔：2—3天

水疱的处理：

⑴小水疱（小于0.5*0.5cm）：注意保护，可用溃疡贴/透明贴

⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。

3期

4期

1.清除腐肉

2.减少死腔

3.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉

4.促进肉芽生长

5.预防和控制感染

黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后（清创胶）充分引流（藻酸盐填充条）＋渗液吸收贴外敷（泡沫敷料）

换药间隔：1－2天

黄色期：清创，清创胶、藻酸盐类敷料＋渗液吸收贴或水胶体敷

换药间隔：2－3天

红色期：藻酸盐敷料/水胶体油纱＋渗液吸收贴或水胶体敷料外敷。

换药间隔：2－3天

窦道（潜行）：

⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋渗液吸收贴

⑵渗出液少者用水胶体油纱＋渗液吸收贴

中药：溃疡膏（去腐生肌膏）等去腐生肌

不可分期

清除焦痂和腐肉

清创

足跟部稳定的干痂予保留，外贴水胶体敷料（溃疡贴等）保护及软化。

医疗器械相关性压力性损伤

1.避免发生

2.保护受压部位

选择大小、型号合适的医疗设备；选择合适的敷料缓冲保护受压区域皮肤；加强医疗器械之下的皮肤的观察。一旦发生医疗器械相关性压力性损伤，根据分期按原则处理。

粘膜压力性损伤

1.避免发生

2.保护受压部位

3.促进愈合

立即去除压力源，根据粘膜损伤的情况进行创面处理，尽快促进粘膜愈合。