危重病人的输血.pptVIP

危重病人的输血广州血液中心田兆嵩现状：*ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，因为这些危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液成分。然而许多输血的实施仅是因为病人达到了所谓的“输血指征”，而非根据病人机体对血液的需求而定。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。红细胞的输注*贫血在危重病人中很常见，几乎95％的危重病人在进入ICU后第三天，Hb值就低于正常范围。50％的刚入ICU的病人和85%的在ICU中留置超过一周的病人，都至少接受过1U的红细胞，继续在ICU中留置的病人，其后都接受了平均9U的红细胞输注。导致危重病人贫血的原因：*过量的静脉采血，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至60－70ml。急性或进行性失血，如外伤或手术失血或胃肠道进行性失血0201红细胞生成不足大部分危重病人表现为典型的功能性铁缺乏症，血清铁(Fe)、总铁结合力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。已有证据表明危重病人的贫血是一种骨髓增生低下性贫血，类似于慢性病性贫血危重病人是否需要输血*ICU病人重症监护的最终目的是给机体组织建立足够的氧输送（oxygendelivery,DO2）,以维持重要器官的耗氧量（VO2）。Fick公式：*因此，影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少的威胁要大于Hb浓度的降低。02DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×1001对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血01要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血02因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体或胶体液03红细胞输注指征*我国2000年的《临床输血技术规范》中提出Hb100g/L时不必输红细胞，Hb70g/L应考虑输红细胞，Hb在(70-100)g/L时根据病情决定在恢复血容量并达到充足的心输出量（CO）后，需要进一步纠正携氧能力不足时，应考虑输红细胞加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验开放性输血限制性输血人数420418输血指征Hb100g/L70g/LHb维持水平100-120g/L70-90g/L平均输注RBCU/人U/人限制性输血适应于大多数危重病人，但该策略应用于急性心肌损伤和不稳定性贫血病人时仍需谨慎实验显示，限制性输血的临床结果如30天死亡率、院内死亡率、器官功能衰竭等评分优于开放性输血，且限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54％，降低了输血风险输血风险：*0102030405传染病的传播ABO血型不合所致溶血血液制品细菌污染输血相关性急性肺损伤（TRALI）对受血者免疫系统的抑制减少危重病人的红细胞输注*血液保护，减少化验性静脉采血量01应用EPO01低血清EPO水平是危重病人贫血的一个特征，有研究证明，应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）后，需要输红细胞的危重病人数量减少了10％，所输注的红细胞总量减少了20％01血小板的输注血小板减少症已成为导致危重病人出血、延长ICU治疗期和死亡等的危险因素。即使具有较高的血小板计数，危重病人也可能因发热、败血症、DIC、尿毒症、外科伤口和创伤等，使他们面临自发出血的危险。若病人存在严重血小板减少或需要执行侵入性操作，就可通过血小板输注来治疗血小板减少症或预防自发出血血小板输注指征*具有正常造血功能的病人，血小板减少所导致的出血危险性比较低；同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险；对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC）出血风险更大美国临床肿瘤协会建议限制性血小板输注阈值为10×109/L；有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到20×109/L