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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

一、常规告知方面：

（一）常规医疗同意书

（适用于门诊、急诊和住院患者）

1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、

检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗服务将由医师、护士

以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。

2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，

上述服务的同意书将一直有效。

3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像

学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。

4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和

遵守医疗机构的相关规章制度。

5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应

自行承担由此引发的不良后果。

6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。

同意患者／法定监护人／委托代理人／签名

（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月日

见证人:

本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。

见证人签名、联系方法和有效证件号码

年月日

（二）病人守则

本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员

与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。

1．您的权利：

（1）医疗权

您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。

（2）知情权

①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾

病经治疗的预后。

②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。

您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。

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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

（但您作出的选择应取得医师的同意）

③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。

④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。

⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、

医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

（3）决定权

①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。

您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。

②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得

需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。

③您有权选择是否参加临床医学研究计划。

您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：如试用新药、应用新开展的诊疗技术

等，如同意，您需要签署同意书。

（4）隐私权

①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。

您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。

我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。

在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。

②医院将对您的病情资料予以保密

未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。

（5）申诉权

我院医务科（处）、