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实验室安全风险评估表

所属单位：

一、实验室基本信息

实验室位置区楼室

实验用房名称所属实验室

实验室建设类

□新建□改建□扩建

型

项目负责人联系电话

实验室类型□化学类□生物类□机电类□电子类□其他类

二、实验室主要危险源和风险评估

实验室涉及的□管制类危险化学品□危险废物□危险反应工艺□气瓶

危险源种类□压力容器□射线装置及放射源□起重设备□场内车辆

（加粗字体为□病原微生物□高温设备□高速设备□强磁设备

重点危险源）□粉尘□激光□冰箱及低温设施□380V以上强电设备

风险防范措施

序（简述安全设施、管理制度、操作规程、防护措施、应急预

危险源

号案等，可对照《高校实验室安全检查项目表》、化学品安全技

术说明书等相关管理制度或标准逐一阐述）

1

2

3

4

5

本人作为实验室建设项目负责人，对本实验室的安全生

产建设工作全面负责。本人承诺严格遵守《XX单位实验室技

术安全管理办法》、《XX单位实验室危险源及风险评估管理办

法》等有关规定对实验室风险进行全面分析评估，做好风险

安全承诺点防范措施和应急预案，保证内容真实、准确、完整，认真

落实学校和单位实验室安全管理制度，保证实验场所符合安

全管理要求。

项目负责人（签字）：

年月日

经单位实验室安全工作领导小组评估，本实验室建设风

险防范措施可行、风险可控，实验室符合国家有关法律、法

规、技术标准的安全建设要求。单位实验室安全工作领导小

组将负责监督项目的建设和验收工作，保障建设按规划执行。

安全评估因前期论证不足或擅自变动建设计划引起的安全隐患，由单

结论位自筹安全隐患整改经费。

实验室安全工作领导小组负责人（签字）：

（单位公章）

年月日

选填栏（无重点危险源无需填写）

评估专

家意见

重

点签名：年月日

危

实验室

险

建设与

源

设备管（单位公章）

理处审单位负责人（签字）：年月日

核意见

注：1.本表格一式三份，由单位实验中心、建设主管部门和设备处存档，复印有效。

2.与实验室风险防控相关的水电路改造、通风系统、气路设计、实验室布局等应在开展

评估方案论证时同时提交。

3.涉及重点危