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西藏异地住院个人承诺书
本人，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，现居住地址：_________________________。根据国家相关法律法规及政策规定，本人就异地住院相关事宜作出如下郑重承诺：
一、承诺事项
本人承诺在异地住院期间，将严格遵守西藏自治区及住院所在地的医疗管理规定，按照医院要求接受治疗，并保证不参与任何违法违规行为。
二、承诺时间范围
本承诺书有效期自____年____月____日至____年____月____日止。
三、承诺具体措施
1.本人将按照医院规定，及时支付相关医疗费用，并保证不拖欠。
2.本人将积极配合医院的治疗安排，不擅自离院，如有特殊情况需离院，将提前向医院申请并获得批准。
3.本人将遵守医院的规章制度，尊重医护人员，不扰乱医院正常秩序。
4.本人将按照医生指导，合理用药，不私自购买和使用未经医生同意的药物。
四、承诺的目的和意义
本人承诺的目的在于确保异地住院期间的医疗质量和安全，遵守法律法规，维护自身合法权益，同时减轻西藏自治区医保基金的压力，合理使用医疗资源。
五、承诺人的签名和日期
本人对上述承诺内容已充分理解，并愿意承担因违反承诺而产生的一切后果。特此承诺。
承诺人签名：________________________
日期：____年____月____日
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