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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从

入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观

动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项

目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理

措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用

箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录

，

日夜间均使用蓝墨水笔书写签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要

有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的

特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简

述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

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内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需

小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记

到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”

的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行

上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者

危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；

项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措

施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏

项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使

用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

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危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔

书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，

根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病

情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、

皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录

内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时

间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应

内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、