0～6岁儿童心理行为发育档案.docx

附件2

编号

0～6岁儿童心理行为发育档案

基层医疗卫生机构省市(州)县(市、区)乡(镇、社区)

县级医疗机构省市(州)县(市、区)

0～6岁儿童心理行为发育评估记录表

(供各地参考使用)

表1基本信息

表20～6岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期(0～1岁)

表30～6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期(1～3岁)

表40～6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期(4～6岁)

表50～6岁儿童心理行为发育复筛记录表

表60～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表

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表1基本信息

儿童姓名编号口口口口[

性别□1男2女9未说明的性别出生日期□口口口年口口月口曰

身份证号□口口□L口

家庭住址省市(州)县(市、区)乡(镇、街道) 村(居委会)

父亲姓名联系电话出生日期□□口口年口□月□口日文化程度口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详

职

业口

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员

4农、林、牧、渔、水利业生产人员

5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人

7不便分类的其他从业人员8无职业

母亲姓名联系电话出生日期□口口口年口□月□口日文化程度口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详

职业口0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员

4农、林、牧、渔、水利业生产人员

5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人

7不便分类的其他从业人员8无职业

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填表要求

一、基本要求

1.档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在“口”内，不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码。切勿在原数码上涂改。

2.《0～6岁儿童心理行为发育档案》表1～表6的具体填写说明请参照各表下方标注。

二、档案编码

统一为0～6岁儿童心理行为发育档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);

第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制；

第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；

第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他

1.本表用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3.性别：分为男、女及未说明的性别。

4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年(4位)月(2位)日(2位)顺序填写，

5.身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。

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表20～6岁儿童心理行为发育初筛记录表

婴儿期(0～1岁)

编号[

儿童姓名性别出生日期年月日

项目

3月龄

6月龄

8月龄

12月龄

心理行为发育初筛

预警征象筛查

□0未见异常

1对很大声音没有反应

口2逗引时不发音或不会微笑

口3不注视人脸，不追视移动人或物品

□4俯卧时不会抬头

□0未见异常

□1发音少，不会笑出声

□2不会伸手抓物

口3紧握举松不开