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医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准

1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

得分

一、

质

量

管

理

（12）

3

1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

①科主任不了解全面质量与安全管理内容或不清楚科室质量与安全管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

②缺科室质量管理小组及工作制度

③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动

④科室质量安全存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进

1

0.5

0.5

1

3

2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

①未按规定召开科室质量与安全工作会议

②缺改进工作措施及相关记录

③未体现全面、全过程质量管理

1

1

1

2

3.科室组织对医护人员培训，有记录和考核记录。

①缺培训记录

②缺考核记录

1

1

4

4.制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。全员参与质量安全管理与持续改进的全过程。

①缺全员培训计划

②科室人员对质量安全管理要求不熟悉

③无开展新技术新项目工作培训

④无开展新技术、新项目的讨论记录和操作规程

1

1

1

1

二、

医

疗

规

范

（8）

5

1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范。

①缺“临床诊疗指南”

②未落实“临床诊疗指南”

③缺“医疗护理操作常规”

④未落实“医疗护理操作常规”

⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录

1

1

1

1

1

1

2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施。

①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

0.5

0.5

2

3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。

①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解

②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施

③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用

0.5

0.5

1

三、

医

疗

安

全

（20）

8

1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。

①科室人员对相关法律法规内容不了解

②缺科室组织学习相关法律法规记录

③医护人员未掌握紧急封存病历及物品的程序

④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案

⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序

⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记

⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科，每漏报一次扣1分

1

0.5

1

1

1

1.5

2

4

2.确保查对制度，识别患者身份。

①未对就诊患者施行唯一标识（住院号、医保卡等）管理

②未执行“查对制度”核对患者身份

③未执行患者转科身份识别

④无使用“腕带”作为识别患者身份的标识

1

1

1

1

2

3.确立在特殊情况下的医务人员之间有效沟通的程序和步骤

①未按规定开据完整的医嘱和处方

②“危急值”未复核和准确记录

1

1

2

4.落实评估制度，保障医疗安全

①缺住院患者评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估，营养和疼痛评估。

2

2

5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”

①缺“新技术新业务准入管理制度”

②缺“新开展有创操作报批制度”

③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分

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0.5

0.5

3

6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，治疗替代方案，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作应取得其书面同意。有保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的措施并落实到位。

①对告知内容及项目不了解，每人次扣0.5分

②未落实告知程序，每例次扣0.5分

③未维护和尊重患者的权益

（空白告知书仅有患者签字每例扣1分，未填写授权委托书每例扣1分，

病情出现变化未进行书面告知每例扣1分）

1

1

1

四、

病

种

质

量

控

制

（30）

2

诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。

①缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分

②确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例