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全麻诱导后张口受限

病例患者，女张口无受限，Mallampati分级Ⅱ级，颈椎活动度正常，颏甲距离≥３横指。患者入手术室后，给予盐酸右美托咪定负荷剂量，1μg/kg10min内静脉泵注。麻醉诱导药物：咪达唑仑0.15mg/kg枸橼酸舒芬太尼0.4μg/kg丙泊酚靶控输注3μg/ml罗库溴铵1mg/kg

01诱导后行气管插管，意外发现患者张口受限，张口度仅一指，不能打开下颌插入喉镜。告知身旁的上级医师，由于患者面罩通气不受限，遂继续面罩给氧手控通气。呼叫其他麻醉医生寻求帮助。02在等待帮助期间，曾尝试盲插，但并未成功；而经鼻慢插，由于没有喉镜辅助且患者已快诱导无法配合，遂舍弃此法。

最终，数分钟后张口受限现象无改善，决定对该病人采用纤维支气管镜可视下辅助经鼻慢插，插管顺利。术中生命体征皆正常。手术结束，符合拔管指征时拔除气管插管。拔管后继续观察，无异常现象发生，患者张口度同术前。询问患者无不适感，无张口受限病史。

真性张口受限？患者术前术后无张口受限假性张口受限？咬肌强直？

01颌面外科医生给与的观点：02下颌关节绞锁（少见但并不罕见）

该患者麻醉诱导前张口度正常，无任何困难气道的体征，但麻醉诱导后出现了张口受限的情况，导致常规经口气管插管失败，出现了困难气管插管(difficultintubation,DI)的情况。值得庆幸的是该患者未出现面罩通气困难，未造成麻醉医师陷入极为被动的“can’t-intubatecan’t-ventilate”局面。

01因此，麻醉前评估未发现困难气道时,也不能排除困难气道及困难插管的发生,而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。02困难气道(difficultairway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。

困难气道(difficultairway):具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。

困难面罩通气(difficultmaskventilation,DMV)：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上）

面罩通气分级

困难气管插管(difficultintubation,DI)：困难喉镜显露困难气管插管插管失败用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级)无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ~Ⅲ级）在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ~Ⅳ级

喉镜显露分级

有无困难面罩通气麻醉前的气道评估情况紧急气道非紧急气道未预料的困难气道已预料的困难气道分类

大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。困难气道的预测与评估12

1、了解病史2、困难面罩通气（DMV）危险因素：ＤＭＶ的五项独立危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI＞26kg/m2）

3、体检评估气道方法：①咽部结构分级：咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道。②张口度：张口度小于3cm或检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。③甲颏距离：甲颏距离小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。

④颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。⑤头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。⑥喉镜显露分级：喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，Ⅲ~Ⅳ级提示插管困难。3、体检评估气道方法：

这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，单一方法还不能预测所有的困难气道，麻醉前未发现气道问题的患者，在麻醉诱导过程中仍有发生困难气道的可能，如果没有准备更易发生急症气道而导致严重后果。因此，在临床上应综合应用。

喉镜显露分级预充氧0102建立气道方法气道类型判断诱导方式0304最终处理面罩通气分级困难气道处理流程

已预料的困难气道流程图

未预料的困难气道流程图全麻诱导（分步）测试通气-面罩控制通气可以通气用喉镜能否看到声门？气管插管非急症气道工具不能通气呼叫帮助加强面罩通气唤醒病人急症气道工具通气不良调换喉镜片+探条/管芯喉罩/插管喉罩可视喉镜纤维气管镜转换中需保证通气和氧合光棒/可视硬质管芯类喉罩（首选）喉镜试插管一次喉管/联合导管可视硬质管芯类环甲膜穿刺、通气装置否是

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