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麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第1页
医院
xx
申请部门
药品名称规格单位申请数量历史日最大消耗数
申请原因：
经办人：年月日
申请科室申请科室药学部
医务处
护士长/组长主任/负责人主任/负责人
填写说明：该表一式三份，申请科室、药学部及医务部门各留存一份。
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第1页
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第2页
xx医院
药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：
日期凭证号数量批号效期供货企业质量验收结论验收人签字
填写说明：
1.凭证号：供货企业随货同行单编号；
2.验收结论：合格用/表示，不合格填写“不合格”及具体内容；
3.生产企业和供货企业：可填写简称。
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第2页
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第3页
xx医院
药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：
药房
日期上日结存凭证号批号效期入库数出库数结存数结存批号药库药师药库药师
领药人
填写说明：凭证号填写电脑凭证号。
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第3页
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第4页
xx医院
剂规单数
日期药品名称批号生产企业供货企业金额验收人签字
型格位量
缺损情况介绍：供货企业人员签字：
处理方法：专管员：部门负责人：
年月日年月日
处理结果：医疗机构负责人：
年月日
填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货企业各留存一份。
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第4页
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表--第5页
xx医院
凭证号：
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