医疗保险手工结算档案管理的相关探讨 .pdf

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对于医保经办机构而言，医疗保险手工结算档案是医保经办机构通过人工审

核的方式，在为参保人员办理医疗费用报销时所产生的电子档案或者纸质档案。

医疗手工结算档案是对参保人员真实信息的记录，可以当做支付医疗保险待遇和

计算机数据录入的位移依据，同时也是记录医保经办机构履行相关责任和义务的

重要资料。着人民对于医疗保险重视程度不断提高，医保经办机构的档案管理

工作也面临着较大的压力，目前医疗保险手工结算档案管理是各医保经办机构档

案管理的重要组成部分，同时也是各医保经办机构中最重要的业务性档案之一。

受到一些因素的影响，目前医疗保险手工结算的档案管理工作还存在一些问题,

需要医保经办机构及时做好改善工作，通过档案管理工作展现医保经办机构的工

作水平。

一、医疗保险手工结算档案管理的重要性

医疗保险手工结算档案管理有着重要的作用，具体可以分为保证参保人信息

安全、促进社会医疗保障体系运行和作为医疗保险运行的基础性工作。第一，保

证参保人信息安全。居民医疗保险是社会保险中的主要组成部分，在通过医疗保

险来获取医疗服务时，通过有效的医疗保险手工结算档案管理工作，不仅能够降

低参保人的经济负担，也能保证参保人的信息安全。第二，保证社会医疗保障体

系的运行。医疗保险手工结算档案管理可以保证参保人及时受到医疗服务的帮助

从而促进医疗保障体系的运行。第三，医疗保险运行的基础性工作。医疗保险手

工结算档案是参保人和医疗保险机构的合法凭证，只有通过这些凭证，才可以顺

利让参保人受到医疗保险服务，从而使参保人及时获得医疗救助。

二、医疗保险手工结算档案管理的特点

（一）内容复杂和数量庞大的特点

目前，医疗保险手工结算档案主要可以包括为医保经办机构、参保人员、定

点零售药店、定点医疗机构等。医疗保险手工结算档案要先收集参保人员在就医

后的费用凭据、检查化验单据、病例、诊断证明和费用清单等相关就医资料，在

就医周期长的参保人员手中，病历资料可能长达数百页，同时受到参保人员多和

手工结算业务较为重要的影响，每年的档案数量是非常庞大的，所以医疗保险手

工结算档案有着内容复杂和数量庞大的特点。

（二）形成链条长和业务种类多的特点

在医保经办机构中，一项医疗保险手工结算工作基本包含参保人员就医、提

出医保申请、经办机构受理、业务核算、补偿审核签批、实际资金到账等流程,

每一个环节和步骤都有着明确的规定，各个经办人员都需要在具体环节中尽好各

自的义务。此外，在医保业务种类上，大体可以分为门诊慢性病费用、住院费用、

门诊统筹费用、谈判药品费用和大病特药费用等项目的报销，对应的也会生产不

同类型的业务档案，有着档案业务种类多的特点

（三）共享需求高和应用价值大的特点

在新医保的改革下，受到全民参保的新形势，所有的商业性医疗保险在报销

模式上都采用了先基本医疗保险再商业保险，在多项政府性医疗补贴救助政策也

实行商业性医疗保险的新报销模式，例如在军转干部的医疗补助、县级以上领导

医疗补助、贫困人口医疗救助等方面。参保人员在享受医疗保险的待遇时，需要

依靠医疗保险档案作为凭证，同时也是各个行业商业性医疗保险对参保人进行赔

付的根据。为此，医疗保险手工结算档案有着重要意义，不仅对于参保人有着重

要意义，对于各级医保经办机构也有着重要意义，所以应用价值巨大。

（四）符合业务和财务双层标准的特点

对于医疗保险经办机构而言，医疗保险手工结算的过程也是经办机构履行相

关职责，为参保人员进行医疗保险待遇标准的核算过程，具体结果就是医疗保险

经办机构为参保人员支付一定的资金。所以在医疗保险手工结算过程中，即涉及

到了机构业务，也涉及到了机构财务，需要在进行医疗保险手工结算时，在档案

资料的形式和内容上要严格符合业务经办的需求，在资金的支付上要符合财务会

计的管理要求。因此，医疗保险手工结算工作有着符合业务和财务双层标准的特

点。

三、医疗保险手工结算档案管理的问题

（一）档案管理意识薄弱

着新医疗保障部门的成立，极大地提高了医疗保障的服务水平，不过在具

体的保障工作中，一直受到医疗改革和业务创新的影响，所以在医保经办单位中

经常出现重视保险业务轻视档案管理的情况，不能更好通过医疗保险手工结算档

案的管理，展现出医保经办结构的管理水平。此外，部分医保经办机构的管理者

也未正确认识档案工作的重要性，从而认为医保档案的管理只是单纯的辅助工作,

并没有太大的价值，